سرانجام «تحول» در وزارت بهداشت

 دیروز رئیس‌جمهور هم درجریان دفاع از وزیر پیشنهادی بهداشت و درمان درباره طرح تحول سلامت گفت: «ما از اول دولت یازدهم به فکر طراحی طرح تحول سلامت بودیم. در همان ماه‌های اولیه طرح تحول سلامت اجرایی شد، برادر عزیزم و وزیر مخلص ما دکتر قاضی‌زاده هاشمی نقش مهمی در اجرای طرح تحول سلامت داشت که امیدوارم هرکجا که طرح سلامت مطرح می‌شود نام دکتر قاضی‌زاده هاشمی هم در کنار آن  ماندگار باشد.»برخی از نمایندگان هم درباره این طرح، دیدگاه‌های خود را مطرح کردند که این امر نشان از اهمیت آن در نظام سلامت دارد. 

بهتر است پیش از بررسی اصلاحات و یا نحوه تداوم طرح تحول کمی به عقب بازگردیم، به 15اردیبهشت ماه سال 93، در این تاریخ تحول در نظام سلامت با هدف کاهش هزینه‌های درمان از جیب مردم و شاخصه‌های دسترسی و عدالت به خدمات سلامت کلید خورد.

این طرح قرار بود چند هدف عمده را دنبال کند، ازجمله «افزایش پاسخگویی نظام سلامت»، «کاهش پرداخت مستقیم از جیب مردم»، «کاهش درصد خانوارهایی که به‌خاطردریافت خدمات سلامت دچار هزینه کمرشکن شده‌اند» و «بهبود پی‌آمدهای بیماران اورژانسی»، اما در میانه راه نقاط ضعف آن هویدا شد که می‌توان از مشکلات مالی بیمه‌های درمانی و استقراض سازمان تامین اجتماعی از منابع مالی بانک رفاه کارگران برای پرداخت بدهی‌های بوجود آمده سخن گفت و یا به عدم توان وزارت بهداشت در تامین منابع مالی لازم و انتشار هشت‌هزار میلیارد تومان اوراق قرضه اشاره داشت که کار را برای تداوم طرح سخت و پیچیده کرد.

برهمین اساس اسفندماه ۱۳۹۶ اعلام شد، طرح مذکور با کمبود منابع رو به‌روست. این خبر ناخوشایند بازتاب های متعدد رسانه ای

را در پی داشت و باعث شد دامنه بحث ها بالا بگیرد که البته نوک تیز انتقادها متوجه وزیر بهداشت بود. خیلی ها گفتند او گز نکرده بریده و طرح را بدون مطالعه و بررسی اصول کارشناسی اجرا کرده است و حتی برخی به این مسئله اشاره داشتند که اجرای طرح تحول بدون پزشک خانواده و یکپارچه‌سازی بیمه های درمانی و راهنمای بالینی ناقص است و راه به جایی نخواهد برد. البته قاضی‌زاده هم هیچ‌گاه در برابر این مواضع سکوت نکرد و با نقدهای تند و تیز به جریان مخالف خود تاخت.   

یک‌سال بعد او به‌عنوان سکاندار وزارت بهداشت غزل رفتن را سرداد، گمانه زنی‌ها قوت گرفت، برخی نمایندگان مجلس گفتند هدف او از این استعفای شائبه برانگیز؛ اعتراض به کاهش بودجه سلامت بوده است و در مقابل برخی مدعی شدند که وزیر مستعفی می‌دانست استیضاحش کلید خورده بنابراین با فرار رو به جلو جان خود را از این معرکه به در برده است. کاری به حواشی  پیش آمده و حاکمیت سلایق نداریم، فقط می‌خواهیم برای پرسشی که در ذهن افکارعمومی شکل گرفته، پاسخی درخور داشته باشیم. اینکه آیا به رغم هزینه‌های هنگفت و کمبود منابع مالی شاهد تداوم این طرح خواهیم بود یا خیر؟ 

البته پاسخ به این سوال را تا حدودی در اظهاراتی که ازسوی سعید نمکی در رسانه ها انعکاس یافته،  می توان درک و دریافت کرد. او روز گذشته در جریان رأی اعتماد نمایندگان مجلس گفته است: «باید به جنبه‌های اقتصادی طرح تحول با نگاه کارشناسی‌تر پرداخت، همه پروژه‌های باقی‌مانده از قبل را اجرایی می‌کنیم در عین حال اولین گام در بخش دارو و تجهیزات پزشکی ایجاد شفافیت است. اولین سوال نمایندگان درباره این است که طرح تحول به کجا خواهد رفت؟طرح تحول توانست مشکلاتی را از دوش مردم بردارد. بنده به عنوان کسی که در سازمان برنامه در کنار هاشمی بودم و در جریان تأمین منابع مالی و هدایت‌های آن هستم معتقدم که نقاط قوت طرح تحول باید جلو رود نقاطی همچون برداشتن هزینه‌های کمرشکن بستری بیمارانحمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج و ماندگاری طبیب در نقاط محروم. او پیش از این هم عنوان کرده است:«تلاش خواهیم کرد تا طرح نظام سلامت را به گونه‌ای پیش ببریم که متخصصین اقتصاد سلامت هم آن را بپذیرند ضمن اینکه با اجرای قوانین بالادستی در قانون برنامه پنجم توسعه که مغفول ماند و تکالیفی که نمایندگان مجلس در برنامه ششم توسعه به دوش ما گذاشته است مانند تدوین راهنماهای بالینی و پزشک خانواده و سیستم ارجاع و به‌خصوص از همه مهم‌تر پرونده الکترونیک سلامت و نظام مالی پرداخت نوین آن را دنبال خواهیم کرد و تلاش داریم تا فاصله پرداخت بین پزشک و پرستار مرتفع شود.» اما از قول حجت‌الاسلام سیدناصر موسوی‌لارگانی عضو کمیسیون اقتصادی مجلس شورای اسلامی سخنی مطرح شده، مبنی بر اینکه جلسه‌ای با حضور نمکی وزیر پیشنهادی بهداشت برگزار شده که او در این جلسه اجرای طرح تحول سلامت را مشروط به تصمیم مجلس برای در اختیار قرار دادن درآمدهای حاصل از مالیات بر ارزش افزوده به وزارت بهداشت عنوان کرده است. 

به هر روی طرح تحول سلامت شاه‌بیت مطالباتی بودکه پیش از این حسن قاضی‌زاده هاشمی وعده تحقق آن را به مردم داد و سپس با همه کمی‌ها و کاستی‌ها اجرایی شد، اما همان‌طور که پیش از این اشاره داشتیم، مدت زمان زیادی نگذشت که موافقان و مخالفان دیدگاه‌های خود را مطرح کردند و برخی در توصیف طرح مذکور از واژه «شکست خورده» بهره بردند. در مقابل بودند کسانی که از تحول این طرح در نظام سلامت سخن گفتند. برهمین اساس ایرج حریرچی، به‌عنوان سخنگوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در مقام دفاع از این طرح گفته است: «پرداختی مردم برای هزینه‌های سلامت سال 89 عدد 8/58 درصد بود که طرح تحول سلامت توانست در سال 93 این رقم را به 7/38 درصد، سال 94 به 1/38 درصد و سال 95 به 2/35 درصد کاهش دهد.»

 اما مسعود پزشکیان، وزیر اسبق بهداشت و نماینده مردم تبریز در مجلس شورای اسلامی از جمله منتقدانی است که در یک فیلم ویدئویی که از او منتشر شده به صراحت تاکید کرده است: «قبل از اجرای طرح تحول سلامت، به مسئولان وزارت بهداشت و دولت با سند و مدرک و استناد به پژوهش‌های خارجی گفتم این کار را نکنید و این روشی که شما می‌خواهید در پیش بگیرید غلط است، اما کسی به من گوش نداد. حتی من به تجربه‌های شکست خورده چند کشور خارجی اشاره کردم، ولی آنها اصرار داشتند که راه خودشان را بروند و معتقد بودند، می‌توان با این روش کیفیت خدمات‌رسانی را افزایش داد. الان به جایی رسیده اندکه می بینند گیر افتادند و به بیمارستان‌ها بدهکار هستند. من هنوز هم تأکید دارم راهی که وزارت بهداشت و دولت در مورد طرح تحول رفتتند، اشتباه است و تنها راه حل این مشکل بازگشت آنها به عقب و اصلاح رویه های غلط است.»

حالا سعید نمکی به‌عنوان یکی از مدیران اسبق سازمان برنامه و بودجه بالاترین رأی را از مجلسی‌ها دریافت کرده تا طرح تحول نظام سلامت را مورد اصلاح و بازبینی قرار دهد.کارشناسان می‌گویند، طرح تحول سلامت یکی از مهم‌ترین برنامه‌های اجتماعی دولت تدبیر و امید بوده و در زمره افتخارات این دولت به‌شمار می‌رود، بنابراین توقف آن به منزله شکست تدبیر و امید است. اما این نکته را هم باید در نظر داشت که منابع مالی طرح تحول نظام سلامت به بودجه‌های مستقیم دولتی و البته حمایت‌‌های بیمه‌ای وابسته بوده و کشور ما درحال حاضر شرایط گذشته را ندارد، با تهدید و تحریم روبه‌رو هستیم و بیمه‌ها نیز دارای منابع مالی لازم نیستند. برهمین اساس 

علی‌اکبر حق‌دوست، معاون برنامه‌ریزی راهبردی و هماهنگی وزارت بهداشت هم از ناکافی بودن منابع سخن گفته و تاکید کرده است:« درحال حاضر شرایط به‌گونه‌ای است که حتی ممکن است اگر لازم باشد گاهی تصمیمی بگیریم که پرداخت از جیب افزایش مختصری پیدا کند، اما امیدواریم چنین اتفاقی نیفتد و به سلامت از تنگناهای اقتصادی عبور کنیم. به هر حالدر شرایط بد ممکن است این اتفاق بیفتد و باید این افزایش پرداخت از جیب را به‌گونه‌ای متمرکز کنیم که فشار آن از روی اقشاری که از نظر اقتصادی در دهک‌های پایین جامعه هستند، برداشته شود. به هرحال باید برنامه‌ریزی کنیم، ما سعی می‌کنیم کمترین فشار به مردم و به‌ویژه به اقشار آسیب‌پذیر وارد شود.»

سعید نمکی هم درباره دغدغه کاهش منابع گفته است: «قطعا با رابطه‌ای که با دوستان‌مان در سازمان برنامه و بودجه و همکاران وزارت بهداشت داریم، امیدواریم بتوانیم در تخصیص منابع مناسب تلاش کنیم، ضمن اینکه برای سال ۹۸ بودجه‌ای که دوستان با همه مضیقه‌های کشور برای وزارت بهداشت گذاشته‌اند، بودجه‌ای است که پاسخگوی حداقل نیازهای مجموعه خواهد بود.»

درهمین راستا برای قضاوت درباره فرآیند طرح تحول و مسیری که وزیرجدید پیش‌رو دارد، با چندتن از نمایندگان مجلس گفت‌وگو کرده‌ایم. 

*بشیر خالقی: طرح تحول سلامت نباید متوقف شود

بشیر خالقی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی به روزنامه رسالت می گوید: طرح تحول سلامت، عمل به قانون است و نباید آن را متوقف کرد، البته قرار هم نیست وزیرجدید همان رویه قاضی‌زاده هاشمی را دنبال کند. او نگاه تازه‌ای به طرح تحول داشته و اصلاحاتی را مدنظر دارد که ما از آن استقبال می‌کنیم. 

وی در ادامه بیان می کند: طرح تحول سلامت از ابتدای انقلاب به نوعی مطرح بوده و اکنون هم باید تداوم داشته باشد. طبعا برای رفع مشکلات مالی این بخش باید یک درصد از درآمدهای حاصل از مالیات بر ارزش افزوده و 10درصد از محل هدفمندی یارانه‌ها به وزارت بهداشت تعلق گیرد. البته این را باید در نظر داشت که بیمه سلامت نیز همیشه با کمبود بودجه روبه‌رو بوده بنابراین امیدواریم وزیرجدید به‌رغم کمبود منابع، با علم و اطلاع از برنامه ششم و عمل به آن موافق باشند.  

خالقی از جمله مهم‌ترین نقاط ضعف طرح تحول را پرداختی پزشکان می‌داند. وی معتقد است متاسفانه این طرح به‌صورت پزشک محور اجرایی شده، برهمین اساس نیازمند اصلاح و بازبینی جدی است. متاسفانه درآمدهای نجومی از این راه نصیب برخی پزشکان شده و این امر قابل قبول نخواهد بود. هرچند طرح مذکور ثمرات غیرقابل کتمانی هم داشته، به‌طوری که حدود 10میلیون نفر در مناطق روستایی و حاشیه شهرها تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌اند.

وی درباره کمبود منابع مالی و قهر قاضی‌زاده هاشمی بیان می کند: ما هنوز به درستی نمی‌دانیم که علت رفتن او از وزارتخانه کاهش بودجه سلامت بوده یا خیر؛ ممکن است به علت اختلاف سلیقه ترجیح داده وزیر نباشد. تصور بنده این است که اختلاف سلیقه در جریان اجرای این طرح باعث دلخوری قاضی‌زاده شده است. به هرحال نباید از حق بگذریم چرا که او وزیر زحمتکشی بود و طرح تحول را پایه گذاری کرد. 

این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی تاکید می کند: درحال حاضر باید طرح تحول با یک‌سری اصلاحات ادامه پیدا کند و همه ایرانیان دارای پرونده الکترونیکی باشند. این مسئله جزء قوانین بالادستی است و اگر هر وزیری به این مسئله عمل نکند، یعنی خلاف برنامه و قانون عمل کرده است. همچنین در قالب این طرح اجرای راهنمای بالینی ضرورت دارد.  

*سیامک مره‌صدق: طرح را ناقص اجرا کردیم

سیامک مره‌صدق از دیگر اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی است که در گفت‌وگو با روزنامه رسالت با اشاره به کمبود منابع لازم برای تداوم طرح تحول سلامت تاکید می‌کند: طرح تحول اگر کامل و دقیق اجرا شود، حتی باعث صرفه‌جویی

در بخش هزینه‌های درمانی خواهد شدو این اتفاقی است که در همه کشورهای دنیا افتاده است. متاسفانه این طرح در کشور ما ناقص اجرا شده، یعنی سیستم ارجاع رعایت نشده و اکثر پزشکان در بخش خصوصی هم شاغل‌اند. در مجموع الگوریتم درمانی در این طرح تعریف نشده و پزشک خانواده هم نقشی محوری ندارد. 

وی در ادامه می گوید: طبیعتا نمی‌شود هر بیماری در اولین مراجعه‌اش به یک پزشک متخصص و فوق‌تخصص و با انجام همه آزمایش‌ها هزینه ای نپردازد، نه تنها سیستم بیمه ایران بلکه سیستم بیمه ثروتمندترین کشورهای دنیا هم قادر به حمایت از چنین مسئله‌ای نیست. هسته مرکزی طرح تحول سلامت در همه جای دنیا و در نمونه‌های بسیار موفق مثل انگلیس، پزشک خانواده است. طبعا پزشک خانواده با عمومی فرق دارد. پزشک خانواده یک تخصص است و پزشکان عمومی حداقل باید 36 ماه 

دوره بگذرانند تا در ارجاع و غربال‌گری جامعه توانمندی‌های بیشتری پیدا کنند. 

این عضو کمیسیون بهداشت و آموزش مجلس شورای اسلامی تاکید می‌کند: کسانی که در طرح تحول سلامت کار می‌کنند به هیچ وجه

نباید در بخش خصوصی شاغل باشند تا به عنوان محلی برای تامین بیماران بخش خصوصی مورد استفاده یا سوءاستفاده قرار نگیرند. ازسوی دیگر بیمارانی که تحت پوشش طرح تحول سلامت قرار می‌گیرند باید تحت نظر یک پزشک خانواده باشند و اولین مراجعه آنها الزاما از طریق پزشک خانواده است و وقتی هم نزد پزشک متخصص می‌روند، باید دارای یک چارچوب مشخص درمانی باشند تا از هزینه‌های غیرلازم آزمایشگاهی و رادیولوژی جلوگیری شود. 

مره‌صدق تاکید می‌کند: در کشورهای اروپایی کمتر از یک دهمدرصد هزینه‌های بخش بهداشت‌و‌درمان مربوط به هزینه‌های

تصویربرداری است. درصورتی که این رقم در کشور ما 10 درصد است. مصرف دارو درکشور ما منطقی نیست. متوسط تعداد اقلام دارویی در نسخه باید کمتر از دو دارو باشد، حال آنکه در کشور ما بالاتر از پنج دارو است. همچنین برای حدود 25درصد نسخه‌ها در کشورهای غربی، دارو تجویز نمی شود، اما این مسئله در کشور ما کمتر رعایت می‌شود. وقتی این مسائل تسهیل شود، حتی شاهد صرفه‌جویی منابع هم خواهیم بود. 

وی در پاسخ به اینکه چرا حسن قاضی‌زاده هاشمی این طرح را به طورناقص اجرایی کرده، پاسخ می دهد: به هر ترتیب وزیر پیشین بدون رعایت پیش نیازها طرح را اجرا کرده و به همین دلیل دیگر توان تسهیل روند و یا اصلاح طرح را نداشته است. حتی قبل از اجرای طرح هم اعضای کمیسیون بهداشت و درمان این مسئله را گوشزد کردند که اجرای غیرکارشناسی باعث هدر رفتمنابع و بودجه می‌شود. لذا اجرای ناقص طرح حتی در شرایط عادی هم کار را سخت می‌کند چه برسد درحال حاضر که با تحریم هم روبه‌رو هستیم. 

این نماینده مجلس با اشاره به اجرای طرح تحول سلامت مشروط به تصمیم مجلس برای در اختیار قرار دادن درآمدهای حاصل از مالیات بر ارزش افزوده به وزارت بهداشت، می گوید: ما برای اجرای طرح تحول سلامت آمادگی همه نوع همکاری را داریم.

*حسینعلی شهریاری: دولت نمی‌تواند طرح تحول را متوقف کند

حسینعلی شهریاری هم به‌عنوان عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با روزنامه رسالت بر این نکته تاکید می‌کند که قاضی‌زاده هاشمی به‌خاطر کمبود منابع از وزارتخانه بهداشت رفت، اما به هر روی دولت چاره ای جز تداوم طرح تحول نظام سلامت ندارد، حتی اگر منابع کافی وجود نداشته باشد. پرواضحاست که دولت تدبیر و امید به‌واسطه شعارهایی که در این زمینه سر داده، رأی آورده است پس نمی‌تواند آن را متوقف سازد. ضمن اینکه قرار هم نیست متوقف شود.