شرایط استفاده از مستمری ازکارافتادگی

به گزارش پارس به نقل از فارس، محمدحسن زدا رفع مشکلات جسمانی و بازیابی توان کار و فعالیت را اولین اولویت تأمین اجتماعی در زمان بیماری و یا بروز حوادث برای بیمه شدگان عنوان کرد و گفت: بیمه شدگان تأمین اجتماعی در زمان بروز بیماری و یا حادثه از خدمات درمانی و توانبخشی استفاده می کنند و درصورتی که بیمه شده ای مطابق با نظر پزشک معالج پس از خاتمه درمان توان انجام کار را بازنیابد به کمیسیون پزشکی معرفی خواهد شد.

وی دریافت گواهی از پزشک معالج مبنی بر غیرقابل درمان بودن بیماری و یا عارضه را برای معرفی به کمیسیون پزشکی ضروری دانست و افزود: این بیماران باید گواهی پزشک معالج را همراه با خلاصه ای از درمان های انجام شده و خاتمه درمان به شعبه محل بیمه پردازی خود ارائه دهند و شعب تأمین اجتماعی پس از کنترل سوابق بیمه ای و طی مراحل قانونی بیمه شده را برای تعیین نوع و درصد ازکارافتادگی به کمیسیون پزشکی معرفی می کند.

زدا با بیان این که کمیسیون های پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی با حضور پزشکان متخصص و خوشنام در هر رشته تشکیل و رأی آنها پس از بررسی کامل پرونده پزشکی و مشاهده وضعیت بیمه شده صادر می شود؛ گفت: رأی کمیسیون بدوی پس از صدور به بیمه شده ابلاغ می شود و بیمه شده درصورت قبول نداشتن رأی صادره می تواند حداکثر ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه اعلام کند.

وی ادامه داد: درصورت اعتراض بیمه شده، شعبه تأمین اجتماعی او را به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر معرفی می کند. البته آرائی که درخصوص ادامه درمان صادر شوند قابل اعتراض نیست و بیمه شده پس از خاتمه درمان مجدداً با گواهی پزشک معالج از طریق شعبه به کمیسیون پزشکی معرفی خواهد شد.

معاون فنی و درآمد سازمان تأمین اجتماعی ضمن تأکید بر اینکه درصد ازکارافتادگی بیمه شدگان براساس معیارهای خاصی که ملاک عمل کمیسیون های پزشکی هستند، تعیین می شود، اظهار داشت: کمیسیون پزشکی پس از معاینه و بررسی سوابق پزشکی بیمه شده، نسبت به صدور رأی با تعیین درصد ازکارافتادگی اقدام و مراتب را به شعبه ذی ربط اعلام می کند تا درچارچوب مقررات تأمین اجتماعی و درصورت احراز شرایط قانونی حکم برقراری مستمری ازکارافتادگی صادر شود.

زدا افزود: اگر درصد ازکارافتادگی بیمه شده بین ۱۰ تا ۳۳ درصد باشد و بیمه شده در اثر حوادث ناشی از کار دچار آسیب شده باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص عضو خواهد داشت و اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد، درصورتی که صدمه وارده به بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد، وی ازکارافتاده جزیی شناخته می شود و درنهایت، درصورتی که بیمه شده طبق نظر کمیسیون پزشکی ۶۶ درصد و بیشتر توان خود را از دست داده باشد، چه این صدمه ناشی از کار و بیماری حرفه ای باشد و چه بر اثر حوادث و بیماری های عادی، بیمه شده ازکارافتاده کلی شناخته می شود.

وی در ادامه به تشریح شرایط استفاده از مستمری ازکارافتادگی پرداخت و گفت: سازمان تأمین اجتماعی تمامی بیمه شدگان تحت پوشش را به استثنای بیمه شدگان اختیاری، بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حق بیمه درمقابل حوادث ناشی از کار مورد حمایت قرار می دهد.

زدا، افزود: چنانچه بیمه شده ای در اثر حوادث غیرناشی از کار و یا بیماری های عادی آسیب دیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیون های پزشکی پیش بینی شده از دست بدهد در چارچوب قانون و با احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار می گیرد. در این صورت مستمری تنها به بیمه شده ای تعلق می گیرد که ظرف ۱۰ سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار و یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی کلی حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حق بیمه باشد و ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری مورد بحث نیز دارای ۹۰ روز سابقه پرداخت حق بیمه باشد.

وی میزان مستمری ازکارافتادگی کلی بیمه شدگان تأمین اجتماعی را به سابقه پرداخت حق بیمه و مزد یا حقوق بیمه شده ظرف ۷۲۰ روز قبل از وقوع حادثه یا شروع بیماری مرتبط دانست و گفت: میزان مزد و حقوق مبنای کسر حق بیمه، ملاک اصلی در تعیین مبلغ بسیاری از حمایت های تأمین اجتماعی و از جمله مستمری ازکارافتادگی است. بنابراین بیمه شدگان باید درمورد درج مزد واقعی خود در لیست های حق بیمه و اظهار آن به بازرسان تأمین اجتماعی حساس باشند.

معاون فنی و درآمد سازمان تأمین اجتماعی بر مسئولیت کارفرمایان در رعایت اصول ایمنی کارگران به منظور پیشگیری از حوادث ناشی از کار تأکید کرد و گفت: درصورتی که وقوع حادثه منجر به ازکارافتادگی بیمه شده، ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و مقررات حفاظت فنی از سوی کارفرما یا نمایندگان وی باشد و یا درصورتی که کار واگذار شده متناسب با قابلیت ها و استعدادهای جسمانی کارگر نباشد و این امر موجب ازکارافتادگی بیمه شده شود؛ کارفرما مسئول پرداخت مستمری بیمه شده به سازمان تأمین اجتماعی است.