پایگاه خبری تحلیلی «پارس»- علیرضا کافی- در آمد هنگفت برخی پزشکان متخصص و عضو هیئت علمی و سرازیر شدن 60درصد از درآمدهای حاصل ازدرمان به جیب این افراد که فقط 7درصد ازپرسنل شاغل در بیمارستان‌های دولتی را شامل می‌شوند از یک سو و تقسیم 27.5درصد از این درآمد بین 93درصد باقی مانده، شامل پرستاران، بهورزان، فیزیوتراپ ها، کارشناسان آزمایشگاه ،کادر اداری و ....باعث شده تا شائبه بی‌عدالتی در نظام پرداخت به ویژه پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت پر رنگ تر شود.

با اجرای طرح تحول نظام سلامت میزان پرداختی مردم در بیمارستان‌های دولتی کاهش یافت و با افزایش چند برابری تعرفه‌های پزشکی ،درآمد پزشکان نیز به یک باره رشد قابل توجهی نشان داد تا به گفته مسئولان وزارت بهداشت، ماندگاری پزشکان متخصص در بیمارستان‌ها تثبیت شود اما به گفته شاغلان غیرپزشک چندان منفعتی شامل حال پرستاران و دیگر پرسنل شاغل در بیمارستان‌ها نشد .تفاوت در میزان پرداخت کارانه‌ها اعتراض های گسترده افراد شاغل در بیمارستان‌ها به ویژه جامعه پرستاری را به دنبال داشت. گروه زیادی از پرسنل درمان از جمله پرستاران با انتقاد از این طرح خواهان رفع تبعیض‌ها بودند.

برای صحبت با پرستارها و البته آگاهی از مشکلاتشان به یکی از بیمارستان‌های دولتی تهران والبته وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران می‌روم . خانم پرستاری با ۱۷ سال سابقه کار و مشغول در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان می‌گوید: برای شش ماه کار آن هم بعد از 17سال سابقه فقط دو میلیون و ۷۰۰ هزار تومان کارانه دریافت کرده ام در حالی که اکثر پزشکان عضو هیئت علمی این بیمارستان برای شش ماه بین 150تا 200میلیون تومان کارانه گرفته اند.یکی دیگر از پرستاران که برای شش ماه حدود 500هزار تومان کارانه گرفته است می‌گوید پیش از این علاوه بر کارانه مبلغی هم به عنوان اضافه کاری دریافت می‌کردیم اما با اجرای برنامه قاصدک تکلیف اضافه‌کاری‌هایمان هم مشخص نیست.از طرفی می‌گویند که این طرح عملکرد محور است اما اصلا این طور نیست بلکه دریافتی بیشتر به حضور فیزیکی،زمان حضور و درآمد زایی بخشی که در آن کار می‌کنند بستگی دارد.یعنی اگر بخش ما درآمد کمتری داشت کارانه ماهم کم می‌شود.از دیگر مشکلاتی که پرستاران به آن معترض اند انجام بسیاری از خدمات مانند سوندگذاری،لوله گذاری معده،سنجش میزان گازهای خونی و ... به دست آن ها و البته دریافت تعرفه مصوب این خدمات توسط پزشک است.یکی ازپرستاران که در بخش مشغول به کار است با انتقاد از تفاوت فاحش کارانه دریافتی او با همکارش که در بخش جراحی کار می‌کند می‌گوید:پرستاری که در بخش جراحی کار می‌کند به دلیل تعداد زیاد بیمارانی که به بخش وارد و از آن خارج می‌شوند وبه دلیل درآمد زایی بیشتر بخش جراحی، دریافتی به مراتب بیشتری از بخش‌های داخلی دارند.حتی ما شنیده ایم که در بعضی بیمارستان‌ها پرستارانی بوده اندکه برای شش ماه ۱۲ میلیون تومان کارانه گرفته‌اند ولی در این بیمارستان بعضی از همکاران کمتر از 500هزار تومان هم دریافتی داشته اند.همین اختلاف دریافتی‌ها و تبعیض‌ها به ویژه برای همکاران با سابقه مشکلاتی را به وجود آورده است.نکته تاسف بار این طرح این است که پزشک بدون کوچک‌ترین‌ نظارتی بر عملکرد، کارانه‌های چند ده میلیونی می‌گیرد اما برای پرداخت کارانه ناچیز پرستار از بیمار،همراه او،پذیرش،حاکمیت بالینی ،اعتبار بخشی و بسیاری بخش‌های دیگر که مشخص نیست چه ملاک و سنجشی برای عملکرد و نمره‌دهی به عملکرد پرستار دارند،باید اعمال نظر کنند.از طرفی دراین طرح اگر به هر دلیلی پزشک نتواند بیمار بیشتری ویزیت کند یا در مسافرت باشد ،با وجود اشغال تخت و سنگینی کار پرستار ،دریافتی این گروه کاهش می‌یابد.

به بیمارستان دیگری از جمله بیمارستان‌های تحت پوشش دانشگاه شهید بهشتی می‌روم. یکی از پرستاران چک لیست یکی از بیماران را از مقابل تختش بر می‌دارد و مهر و امضای پزشک متخصصی را نشانم می‌دهد و می‌گوید: این پزشک متخصص فقط یک بار در هفته بیمار را ویزیت می‌کند وبرای باقی روزها فقط مهرش را می‌زند، اما برای همه روزها ویزیت کامل می‌گیرد. درحالی که ما در تمام ساعات شبانه روز بر بالین بیمار حاضریم.یکی دیگر از پرستاران که آقایی تقریبا سی ساله است می‌گوید: درحالی که یک روز مرخصی رفتن مان باعث کم شدن کارانه می‌شود اما برخی پزشکان عضو هیئت علمی صبح فقط در بیمارستان کارت می‌زنند و در ساعتی که باید در بیمارستان حضور داشته باشند یا در مطب شان بیمار ویزیت می‌کنند یا در بیمارستان خصوصی جراحی دارند. در آخر هم مسئولان می‌گویند: با افزایش تعرفه‌های پزشکی کارانه شما هم بالاتر رفته است.آری کارانه‌ها ی ما بالاتر رفته اما کارانه 60میلیونی یک پزشک شده 120میلیون تومان و کارانه 200هزار تومانی پرستار 400هزار تومان شده است .آری کارانه هر دوی آن ها دوبرابر شده اما اختلاف‌ها و تبعیض‌ها هم چندین برابر است!

گلایه‌ها تنها به پرستاران محدود نمی‌شود.سعید از کارشناسان شاغل در آزمایشگاه یکی از بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران می‌گوید:تاسف بار است که بگویم کارانه من از کارانه یکی از پرسنل خدماتی بیمارستان کمتر بود.برای شش ماه به من 400هزار تومان کارانه پرداخت کرده‌اند درحالی که شنیده ام دکتر آزمایشگاه که عضو هیئت علمی است 25میلیون تومان کارانه دریافت کرده است.فیزیوتراپیست همان بیمارستان هم با گلایه از این که نحوه محاسبه کارانه فیزیوتراپیست‌ها مشخص نیست می‌گوید:برای شش ماه سه میلیون و 100هزار تومان کارانه گرفته ام در حالی که یکی از دوستانم در بخش اداری فقط 100هزار تومان کمتر از من دریافتی داشته است.متاسفانه دکتر آزمایشگاه،رادیولوژیست ،داروساز و هر تخصص دیگری که عضو هیئت علمی باشند درآمدهای میلیونی دارند اما وقتی نوبت به ما می‌رسد باید از زیر تیغ 50شاخص بگذریم و چندین نفر کارانه مان را تایید کنند.یکی از پزشکان غیر عضو هیئت علمی هم از اجرای این طرح گلایه دارد و می‌گوید: درآمد‌های میلیونی فقط به جیب تعداد محدودی پزشک که عضو هیئت علمی هستند می‌رود و امثال ما و رزیدنت‌ها در مواردی حتی کمتر از نیروهای اداری دریافت می‌کنیم.این یعنی عین بی‌عدالتی!

تاکید بر تدوین تعرفه خدمات و مراقبت‌های سلامت در سیاست‌های کلی سلامت

پایگاه خبری تحلیلی «پارس»- تدوین تعرفه خدمات و مراقبت‌های سلامت مبتنی بر شواهد و بر اساس ارزش افزوده با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیر دولتی و همچنین اصلاح نظام پرداخت مبتنی بر کیفیت عملکرد،افزایش کارایی،ایجاد درآمد عادلانه و ترغیب انگیزه‌های مثبت ارائه کنندگان خدمات و توجه خاص به فعالیت‌های ارتقای سلامت و پیشگیری در مناطق محروم ،دو بند از ماده 9 سیاست‌های کلی سلامت است که مقام معظم رهبری ابلاغ کردند.

طرح پرداخت مبتنی بر عملکرد چیست؟

سال گذشته طرحی با عنوان پرداخت مبتنی بر عملکرد کارکنان غیر پزشک شاغل در بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی تدوین و ابلاغ شد.طرحی که بیشتر به نام سامانه آن یعنی «قاصدک» در بین مردم ،پرستاران و پرسنل غیر پزشک بیمارستان‌ها شناخته می‌شود.براساس ماده 5 دستور العمل اجرایی این طرح سهم کارانه کلیه کارکنان غیر پزشک متخصص شامل پرستاران ،کمک بهیاران،خدمه ،کادر اداری،نگهبان ،فیزیوتراپی و ..معادل 27.5درصد درآمد و سهم پزشکان متخصص معادل 60درصد در نظرگرفته شد.طرح پرداخت مبتنی بر عملکرد به این دلیل که 60درصد از درآمدها بر اساس آن به کمتر از 7درصد پرسنل بهداشت و درمان یعنی پزشکان متخصص و عضو هیئت علمی اختصاص می‌یابد و27.5درصد از منابع باید بین 93درصد باقی افراد شامل پرستاران،بهورزان،فیزیوتراپی،پرسنل آزمایشگاه و رادیولوژی و .... تقسیم شود مورد انتقاد است. این طرح از اول مهرماه سال گذشته جایگزین دستور العمل نظام نوین اداره بیمارستان‌ها مورخ 12دی ماه سال 78 شد و طبق آن مقرر شد تا 31تیرماه امسال به صورت آزمایشی اجرایی شود.

تعداد محدودی از پزشکان کارانه‌های چند ده میلیونی می‌گیرند

یکی از پزشکان مسئول در بیمارستان امام خمینی(ره) تهران تفاوت در پرداخت کارانه را تنها شامل پرستاران نمی‌داند ،بلکه معتقد است کارانه‌های چند ده میلیونی در ماه به جیب تعداد محدودی پزشک عضو هیئت علمی می‌رود و رزیدنت‌ها و سایر پزشکان سهمی از این مبالغ سنگین ندارند.وی درباره سهم 65درصدی پزشکان از محل درآمد‌ها هم می‌گوید: این گونه نیست که تمام پزشکان حتی اعضای هیئت علمی درآمد 65درصدی را به خود اختصاص دهند بلکه میزان دریافتی آن‌ها به شرایط کاری پزشک و پاره وقت یا تمام وقت بودن او بستگی دارد.پزشکان تمام وقت 2kدریافت می‌کنند و نیمه وقت‌ها یعنی کسانی که مطب دارند و در بیمارستان‌های خصوصی نیز فعال اند 1kدریافت می‌کنند.یعنی این که پزشک تمام وقت تا 65درصد و پزشک نیمه وقت تا 40درصد را دریافت می‌کند.اما آن چه باید مد نظر قرار گیرد این است که در این نمونه خاص باید میانگین دریافتی هر گروه را باهم مقایسه کرد نه کمترین دریافتی از یک گروه را با بیشترین دریافتی از گروه دیگر.

قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری 8سال در کما!

هشت سال از تصویب و ابلاغ قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری وتعدیل کارانه‌های پرستاری می‌گذرد.

قانون هشت ساله‌ای که با اجرایی شدن آن بخشی از مشکلات و تبعیض‌ها در پرداخت نظام بهداشت و درمان برطرف می‌شود.اگرچه برخی افراد کمبود منابع مالی را دلیل اصلی اجرایی نشدن این قانون مطرح می‌کنند اما بر اساس گفته‌های قبلی مسئولان پرستاری وزارت بهداشت و سازمان نظام پرستاری ،با تعرفه مند شدن خدمات پرستاری هزینه خرید 100خدمت مشترک پرستاری و پزشکی به یک پنجم تا یک بیستم کاهش می‌یابد.

این موضوع می‌تواند بار سنگینی را از دوش مردم ،دولت و بیمه‌ها از بابت پرداخت هزینه‌های درمانی بر دارد.با وجود این اما مشخص نیست چرا دولتمردان تمایلی از خود برای اجرای این قانون نشان نمی‌دهند!

نقدی بر طرح پرداخت مبتنی بر عملکرد

دکتر سید رضا مظلوم(رئیس هیئت مدیره نظام پرستاری مشهد)- طبق قانون اساسی، مجلس شورای اسلامی بالاترین مرجع برای قانون گذاری در کشور است و مصوبات آن برای قوه مجریه لازم الاجراست.با وجود این، با گذشت هشت سال از تصویب قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری این طرح تاکنون اجرایی نشده است و جالب این که تصویب و ابلاغ دستور العمل پرداخت مبتنی بر عملکرد به عنوان جایگزینی برای قانون پرداخت کارانه به صورت تعرفه گذاری محسوب می‌شود.حال آن که در تبصره یک ماده واحده قانون مذکور، کارانه ارائه دهندگان خدمات پرستاری بر اساس تعرفه‌های مزبور خواهد بود و به همین دلیل پرداخت کارانه طبق دستورالعمل شبهه قانونی دارد.از سوی دیگر در بند 6-9سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی رهبر معظم انقلاب آمده است: "تدوین تعرفه خدمات و مراقبت‌های سلامت مبتنی بر شواهد و بر اساس ارزش افزوده با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی" . تاکید معظم له بر تعرفه خدمات و مراقبت‌های سلامت، نشان دهنده شمول تعرفه گذاری به تمام ارائه دهندگان خدمات سلامت از جمله پرستاران است که در خط اول ارائه دهندگان "مراقبت‌های سلامت" هستند. اما این که در نظام سلامت، تدوین وتصویب تعرفه  فقط برای بعضی رشته‌ها انجام می‌شود، نمی‌تواند هم راستا با سیاست‌های کلی سلامت باشد. 

عنوان "دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد کارکنان"، نشان می‌دهد که قرار است پرداخت‌های کارکنان بر مبنای عملکرد آن‌ها انجام شود که این به خودی خود کاری منطقی است اما در متن دستور العمل  به صراحت آمده است که قرار است بر مبنای در آمد‌های بخش محل فعالیت انجام شود .آن چه بر آن تاکید شده است این است که رکن اساسی پرداخت، درآمد است.بدیهی است که نمی‌توان عملکرد را مساوی درآمد دانست چه بسا کارهای سختی که درآمد پایینی دارند و برعکس. نکته دیگر این که در این طرح قرار است پرداخت کارانه و اضافه کار کلیه کارکنان غیر پزشک مشمول که بیش از 70درصد آن‌ها جامعه پرستاری هستند طراحی و عملیاتی شود.بهتر است برای روشن شدن این موضوع بر ترکیب اعضای شورای وزارتی و هیئت‌های اجرایی بیمارستانی نگاهی اجمالی بیفکنیم. در شورای وزارتی وزیر بهداشت،معاونان درمان،توسعه،آموزشی و پرستاری عضویت دارندیعنی یک پرستار و پنج پزشک.آیا بهتر نبود برای طراحی این دستور العمل برای کارکنان غیر پزشک از تعداد بیشتری از صاحب نظران پرستاری و سایر کارکنان نظام سلامت استفاده شود؟ مشکل در هیئت اجرایی بیمارستانی نیز وجود دارد. این هیئت شامل هشت نفر یعنی رئیس بیمارستان،مدیر یا معاون پشتیبانی،معاون درمان،رئیس حسابداری ،رئیس یک بخش از بیمارستان ،معاون آموزشی ،رئیس فناوری اطلاعات و مترون بیمارستان . با زهم موضوع تکراری پنج پزشک ،یک حسابدار و یک مهندس که البته حق رای ندارد. نکته دیگر تناسب نداشتن فعالیت با پرداخت هاست.عدالت حکم می‌کند که میزان پرداختی به افراد مختلف بر مبنای تلاش خودشان و نه شرایط بیرونی انجام شود.این انتظاری منطقی است که دو پرستاری که شرایط کاری یکسانی دارند با ساعت کاری یکسان و کیفیت کاری مشابه و حجم کاری برابر دریافت مشابهی داشته باشند اما در دستورالعمل مبتنی بر عملکرد با وجود شرایط مشابه پرداختی به دو نفر، ممکن است تا چند میلیون ریال تفاوت داشته باشد که علت آن در آمد متفاوت دو بخش است.این درحالی است که بیشتر پرستاران در انتخاب بخش محل کار خود اختیار چندانی ندارند و این موضوع احساس تبعیض را درجامعه پرستاری القا می‌کند.

دبیر کل خانه پرستار: اختلاف کارانه پزشک و پرستار حتی به صد برابر رسیده است

علیرضایی - اختصاص 65درصد از درآمدهای حاصل از درمان به پزشکان و تقسیم فقط 20درصد از این درآمدها در بین همه کارکنان بیمارستان اعم از پرستار و کادر اداری سبب بروز شکاف عمیق در پرداخت کارانه پزشکان با پرستاران شده است.محمد شریفی مقدم دبیر کل خانه پرستار بر بی‌عدالتی حاکم بر نظام پرداخت کارانه در نظام بهداشت و درمان کشور تاکید کرد و گفت: از اواخر دهه 70 و به بهانه ماندگاری پزشکان، طرح کارانه مطرح شد. در این طرح پزشکان عضو هیئت علمی دانشگاه ها به صورت مستقیم 65درصد از حق العمل یا هزینه‌های پرداخت شده توسط بیمار یا بیمه را دریافت می‌کنند. از 35درصد باقی مانده نیز 5درصد به حساب دانشگاه واریز می‌شود که بازهم پزشکان عضو هیئت علمی از آن سهم می‌برند. در این طرح ۱۰ درصد به بیمارستان می‌رسد و 20درصد باقی مانده هم باید بین تمامی پرسنل توزیع شود. وی افزود: با این شیوه پرداخت اختلاف کارانه دریافتی پزشک و پرستار تا صد برابر هم رسیده است. به طوری که اگر در بیمارستانی یک پزشک عضو هیئت علمی ماهانه 20میلیون تومان کارانه بگیرد در همان بیمارستان پرستار 200هزار تومان دریافتی کارانه دارد.این درحالی است که مسئولان وزارت بهداشت قول توجه به پرستاران در طرح تحول نظام سلامت را دادند اما هیچ گاه به وعده خود عمل نکردند بلکه با افزایش 2.5برابری تعرفه‌های پزشکی به دلیل غلط بودن اساس محاسبه کارانه، رقم کارانه پزشک از 20 به 50میلیون تومان در ماه رسید و بر همین اساس کارانه پرستار با افزایشی که یافت به 500هزار تومان در ماه رسید.یعنی اگر پیش از این اختلاف دریافتی 19میلیون و 800هزار تومان بود حالا اختلاف به 49میلیون و 500هزار تومان رسیده است. «شریفی مقدم» لزوم پایبندی وزارت بهداشت به سیاست‌های کلی سلامت ،ابلاغی از سوی رهبری را که در آن بر اصلاح نظام پرداخت مبتنی بر کیفیت عملکرد، افزایش کارایی، ایجاد درآمد عادلانه و ترغیب انگیزه های مثبت ارائه کنندگان خدمات و توجه خاص به فعالیت های ارتقای سلامت و پیشگیری در مناطق محروم تاکید شده است خواستار شد و گفت: چنین تبعیضی در هیچ یک ازکشورها دیده نمی‌شود ،به نحوی که اختلاف دریافتی پزشک و پرستار در آمریکا 2.8برابر،در انگلستان 2.4برابر و در ترکیه 2.4برابر است اما در ایران بیش از ده‌ها برابر! دبیر کل خانه پرستار تنها راه برون رفت از این مشکل را اجرای قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری دانست که هشت سال از تصویب آن می‌گذرد و هیچ وزیر بهداشتی برای اجرای آن رغبت نشان نمی‌دهد.قانونی که اگر اجرا شود بیش از 500خدمت پرستاری تعرفه مند می‌شوند.

ایران پرستار پزشک ترکیه مشهد