سرگردانی بیمه شدگان تکمیلی دربیمارستان های خصوصی/ بدهی های میلیاردی بیمه ها به بیمارستان های خصوصی

پایگاه خبری تحلیلی «پارس»- کافی- نگاه تجاری به بیمار و مقوله درمان! اتهامی که گاه بیمارستان های خصوصی به بیمه های تجاری و متولی بیمه تکمیلی درمان وارد می کنند  و گاه برعکس آن. فارغ از نوع اتهام اما آن چه این روزها بیماران را به ویژه آن هایی که با نگاهی به آینده، خود و خانواده شان را تحت پوشش بیمه های مکمل درمان برده اند درگیر خود کرده است ،درهای بسته بسیاری از بیمارستان های بخش خصوصی به روی آن هاست. بیمارستان هایی که تا چندی پیش با بیمه های تکمیلی طرف قرار داد بوده اند و اکنون دیگر قادر به پذیرش بیماران تحت پوشش بیمه های مکمل نیستند.

برای بررسی مشکلات بیمه شده ها پیش از هر کار راهی شعبه مرکزی تنها بیمه تکمیلی درمان دولتی در کشور می شوم.شعبه مرکزی بیمه آتیه سازان حافظ که بیمه تکمیلی صندوق بازنشستگی کشوری،صندوق بازنشستگی تامین اجتماعی و بیمه تکمیلی درمان شاغلان وزارت آموزش و پرورش را برعهده دارد.مراجعه کنندگان بیشتر بازنشسته های کشوری و تامین اجتماعی هستندکه برای دریافت هزینه های درمان سرپایی یا بستری خود به این شعبه مراجعه می کنند.بازنشسته هایی که چندان دل خوشی از خدمات بیمه تکمیلی شان ندارند.پیرمردی تقریبا 70ساله با ناراحتی می گوید:سال گذشته وقتی برای آخرین بار به این شعبه مراجعه کردم و فهرست بیمارستان های طرف قرار داد را گرفتم بیمارستان لاله هم جزو بیمارستان های طرف قرار داد بود تا این که همسرم یک ماه قبل دچار عارضه قلبی شد و او را به بیمارستان لاله بردم.غافل از این که بیمه دیگر با این بیمارستان قرار داد ندارد. چاره ای نبود،حال همسرم وخیم بود و نمی توانستیم به بیمارستان دیگری انتقالش دهیم.به همین دلیل مجبور شدم هزینه هایش را از جیب پرداخت کنم و برای دریافت هزینه ها با مدارک و صورت حساب به بیمه آتیه سازان حافظ مراجعه کنم.

اما حالا می گویند از ۷ میلیون و 800هزار تومانی که پرداخت کرده ای تنها ۶ میلیون و 240هزار تومان به شما پرداخت می شود،یعنی 20درصد کمتر از آن چه در تعهد پرداخت بیمه تکمیلی است.علتش را نمی دانم ولی یک میلیون و 560هزار تومان برای یک بازنشسته مبلغ سنگینی است.به سراغ مسئول اطلاعات بیمه آتیه سازان که می روم می گوید: خیلی از بیمارستان ها دیگر طرف قرار داد ما نیستند. فهرستی با چند نام خط خورده از بین بیمارستان ها را به دستم می دهد و می گوید:اگر دراین بیمارستان ها بستری شوید باید 20درصد از هزینه ها را شخصی پرداخت کنید.

بیمارستان پارس تهران واقع در بولوار کشاورز از آن قبیل بیمارستان هایی است که با وجود قرار داشتن در فهرست بیمارستان های طرف قرار داد با بیمه آتیه سازان حافظ اما محدودیت هایی برای پذیرش بیمار آن هم در بخش قلب و عروق دارد.وقتی علت را از مسئول پذیرش بیمارستان جویا می شوم به این چند جمله بسنده می کند و می گوید:بیمارستان ما برای انجام اعمال جراحی قلب،آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی با بیمه آتیه سازان حافظ قرار داد ندارد.چند بیمه دیگر را هم نام می برم که درجوابم می گوید: خیر با این بیمه ها هم قرار داد نداریم چون بیمه ها مبلغ کمتری پرداخت می کنند و پزشکان ما زیر بار نمی روند.مرد جوانی که صحبت هایم را می شنود جلو می آید و از مشکلش می گوید. این که پدرش بازنشسته صندوق بازنشستگی کشوری است و ابتدا به دلیل عارضه دیسک کمر به این بیمارستان آمده و تحت درمان قرار گرفته است.

اما بعد از انجام بررسی های پزشکی متوجه بسته بودن ۲ رگ از عروق قلبی اش شده اند و حالا که نیاز به آنژیو دارد بیمه تکمیلی هزینه ای پرداخت نمی کند.او می گوید: تصمیم گرفتیم عمل قلب را در همین بیمارستان انجام دهیم و با ارائه مدارک پزشکی اش به بیمه مبلغی کمتر از هزینه انجام شده را دریافت کنیم.مسئولان بیمه می گویند که ما مشکلی نداریم اما بیمارستان می خواهد مبلغ بالاتری از میزان تعرفه تعیین شده توسط دولت را دریافت کند و به همین دلیل ما نمی توانیم زیر بار این اضافه پرداخت برویم.اما مسئولان بیمارستان نظر دیگری دارند.مسئول عقد قرار داد با بیمه های تکمیلی بیمارستان پارس با قاطعیت می گوید: ما مطابق با تعرفه هایی که در کتاب ارزش خدمات و مراقبت های سلامت آمده است از بیمار و بیمه ها دریافت می کنیم اما بیمه های تکمیلی مانند ایران و آتیه سازان حافظ حاضر به پرداخت این هزینه ها نیستند و اصرار دارند تا بین 20تا 25درصد ازما تخفیف بگیرند که پزشکان هم زیر بار نمی روند.مشکل هم از آن جا شروع شد که تعرفه آنژیوگرافی از 2.5 میلیون تومان در سال 93ناگهان ۲ برابر شدو به 5میلیون تومان افزایش یافت.یا برای یک عمل آنژیوپلاستی گاه تا 20میلیون تومان هزینه می شودکه پرداخت این مبالغ برای بیمه ها با حق بیمه هایی که چندان تغییری نسبت به سال قبل نداده اند مقرون به صرفه نیست.او به صراحت می گوید که این بیمه ها هستند که حاضر به عقد قرار داد با بیمارستان های خصوصی نیستند و توپ را به زمین بیمارستان ها می اندازند. وی می گوید: هم اکنون فقط برخی بیمه های خصوصی مثل بیمه های بانک ها عمل قلب و آنژیوپلاستی را پوشش می دهند و آن طور که از شواهد پیداست از شهریور ماه این بیمه ها هم اعمال پرهزینه را از فهرست پوشش خود حذف خواهند کرد.

بیمارستان مهر از دیگر بیمارستان های خصوصی تهران است که قرار داد خود را با برخی بیمه های تکمیلی تمدید نکرده است.ازجمله بیمه آتیه سازان حافظ که بیشترین تعداد بیمه شده درمان تکمیلی کشور را به خود اختصاص داده است.وقتی به مسئول پذیرش اصرار می کنم که بیمار ما به تاکید پزشک باید دراین بیمارستان بستری شود و ما بیمه آتیه سازان هستیم می گوید:بدهی بیمه آتیه سازان به بیمارستان آن قدر سنگین بودکه مدیریت ترجیح داد با این بیمه تمدید قرار داد نکند.اگر قصد بستری شدن دراین بیمارستان را دارید می توانید هزینه ها را به صورت شخصی پرداخت کنید و مبلغ کمی از صورت حساب تان را بعد از چند ماه از بیمه بگیرید. به گفته مسئول یک بیمارستان افزایش تعرفه ها برای بیمه ها هم کمر شکن است چون ویزیت بار اول پزشک متخصص که سال قبل 92هزار تومان بود امسال شده است 209هزار تومان،ویزیت روزهای بعد شده 171هزار تومان و ویزیت روز ترخیص 114هزار تومان.این مبالغ با توجه به افزایش اندک حق بیمه ها برای بیمه های تکمیلی بسیار سنگین است و به همین دلیل به تخفیف گرفتن از بیمارستان ها اصرار دارند.از سوی دیگر بیمارستان ها هم قادر به تامین هزینه های خود نیستند. در نتیجه آب بیمه ها و بیمارستان های خصوصی دریک جوی نمی رود. چون نگاه هر دو به مقوله درمان و بیمار کسب درآمد و سوددهی است.هر دو به دنبال سود اند و دراین میان حقوق بیمه شده و بیمار است که پایمال می شود.

افزایش تعرفه های پزشکی و اصرار بیمه ها برای دریافت تخفیف

به گفته مسئول یک بیمارستان بیمه ها با افزایش تعرفه های درمانی در سال 94دچار مشکلات مالی شدیدی شده اند و هنگام عقد قرار داد اصرار به دریافت تخفیف های 20تا 25درصدی به خصوص برای عمل آنژیوپلاستی دارند. بیمه ها حتی حاضر به پرداخت تعرفه های مصوب هتلینگ هم نیستندو دراین بخش هم تخفیف می خواهند که برای بیمارستان به صرفه نیست.

محدودیت سقف تعهدات بیمه ای و مشکلات بیماران

یکی از مشکلات بیمارانی که بیمه تکمیلی هستند و در مراجعه به بیمارستان های خصوصی با آن مواجه اند محدود بودن سقف هزینه های درمانی است که بیمه های تکمیلی پوشش می دهند.به عنوان مثال بیمه ها سقف هزینه را 5میلیون تومان در نظر می گیرند اما برابر تعرفه های دولتی گاهی هزینه ها تا 15میلیون تومان نیز می رسد. دراین مواقع بیمار مجبور است بقیه هزینه ها را از جیب خود پرداخت کند.از دیگر مشکلات موجود افزایش سقف هزینه ها به خصوص برای بیمارانی است که مجبور به استفاده بلند مدت از خدمات بیمارستان های خصوصی به ویژه بخش های ویژه این بیمارستان ها هستند.سقف هزینه های درمانی برای این دسته از بیماران به سرعت پرمی شود .

بدهی های میلیاردی بیمه ها به بیمارستان های خصوصی

طلب های سنگین بیمارستان های خصوصی از بیمه های تکمیلی ادامه کار را برای بیمارستان های خصوصی مشکل کرده است.به گزارش روزنامه پزشکی «سپید» دکتر روح اللهی مدیر بیمارستان کسری گفت: بیمارستان های خصوصی مبالغ هنگفتی از بیمه ها طلب دارند به نحوی که بسیاری از این بیمارستان ها حتی قادر به پرداخت حقوق پرسنل خودنیز نیستند. یکی از مسائل مهمی که بیمه ها باید به آن توجه کنند این است که وقتی اسناد را دریافت می کنند درصد بالایی بین 60تا 70درصد مبلغ را پرداخت و بقیه را طی ۲ ماه پرداخت کنند.درحالی که هم اکنون رقم بدهی بیمه ها به بیمارستان های خصوصی حدود 300میلیارد تومان فقط به 24بیمارستان درجه یک تهران است .

کنار کشیدن تعدادی از بیمارستان های دولتی از ادامه همکاری با برخی بیمه های تکمیلی

بیمه آتیه سازان حافظ با پوشش بیمه ای بیش از 6میلیون بیمه شده ،تنها شرکت بیمه ای است که خدمات بیمه تکمیلی را زیر نظر سازمان بیمه سلامت انجام می دهد.بازنشستگان صندوق بازنشستگی کشوری،بازنشستگان تامین اجتماعی و نیروهای شاغل وزارت آموزش و پرورش همگی تحت پوشش بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ قرار دارند.آتیه سازان حافظ به دلیل کثرت تعداد بیمه شدگان بیش از سایر شرکت ها پس از رونمایی از کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت دچار مشکل شد و در شرایط فعلی برخی از بیمارستان های خصوصی به دلیل بدهی سنگین این شرکت بیمه ای حاضر به ادامه همکاری و تمدیدقرار داد با آن نیستند.

در مراجعات میدانی به شعب این بیمه تکمیلی مشخص شد حتی برخی بیمارستان های دولتی مانندمرکز قلب تهران یا مرکز طبی کودکان تهران هم به دلیل بدهی های سنگین وبدحسابی بیمه حاضر به ادامه همکاری با این شرکت نیستند و بیمه شدگان در صورت تمایل به طی کردن روند درمانی خود در این بیمارستان ها باید خود هزینه های درمانی شان را پرداخت کنند و پس از ارائه صورت حساب تمام یا بخشی از هزینه های خود را از بیمه تکمیلی دریافت کنند.

بحران بیمه های تکمیلی به دنبال افزایش چند باره تعرفه های پزشکی

دکترمحمد باقرهوشنگی(عضو هیئت مدیره سازمان بیمه سلامت)- اجرای طرح تحول نظام سلامت به عنوان طرحی ملی و تاثیر گذار در بهبود شاخص های سلامت جامعه اگرچه دستاوردهای بسیاری داشت اما بخش هایی از نظام سلامت مانند بخش خصوصی و بیمه های مکمل درمان را نیز تحت تاثیر قرار داد.بروز برخی مشکلات خرد بر اثر اجرای چنین طرح عظیمی اگر چه طبیعی است اما نباید از مشکلات پدیدآمده برای بخش هایی مانند شرکت های بیمه مکمل درمان غافل شد.یکی از مشکلاتی که در طول یک سال اخیر بیمه های تکمیلی به ویژه شرکت بیمه آتیه سازان حافظ با بیشترین تعداد بیمه شده در کشور را به خود درگیر کرده است افزایش ناگهانی و چند باره تعرفه های پزشکی و کمبود مالی این شرکت ها در پرداخت هزینه هاست.شرکت های بیمه تکمیلی این روزها با مشکلات زیادی دست به گریبان اند و قادر به پرداخت تعرفه های سنگین پزشکی بر اساس حق بیمه های دریافتی از بیمه شدگان نیستند.علت نیز واضح است. چرا که سال قبل شرکت های بیمه ای بر اساس تعرفه های درمانی سال 93با بیمه گذاران خود قرار داد بستند و حق بیمه دریافت کردنداما به ناگهان در نیمه دوم سال گذشته با ادامه اجرای طرح تحول نظام سلامت از کتاب «ارزش نسبی خدمات درمان» رونمایی شد و پس از آن بود که بر مبنای این کتاب تعرفه ها افزایشی دوباره یافت.این یعنی افزایش دوباره تعرفه ها و همخوانی نداشتن تعرفه های جدید با حق بیمه هایی که سازمان های بیمه گر بر اساس تعرفه های قبلی محاسبه و از بیمه گذاران دریافت کرده بودند.استفاده از کتاب ارزش نسبی خدمات درمان، معادلات در صنعت بیمه تکمیلی درمان را برهم زد و کار را برای شرکت های بیمه ای مشکل کردتا جایی که شرکت های بیمه ای بر اساس حق بیمه های دریافتی از مردم قادر به پرداخت هزینه های درمانی شان نیستند.این مشکل البته ادامه دار نخواهد بود و در نیمه دوم امسال برطرف خواهد شد.

چراکه بیمه ها با قرار دادهایی مشکل دارندکه درنیمه اول سال قبل منعقد شده است.پیش بینی ها از حل مشکل بیمه های تکمیلی از نیمه دوم امسال حکایت دارد چراکه از این تاریخ تعادل بین تعرفه و سرانه ایجاد خواهد شد.واگذاری سیاست گذاری برای بیمه های تکمیلی توسط شورای عالی بیمه سلامت و واسپاری نظارت بر عملکرد این شرکت ها به سازمان بیمه سلامت نیز از جمله برنامه های دولت برای بهبود وضعیت درمان تکمیلی در کشور است که درحال پیگیری است و در صورت اجرایی شدن می تواند بسیاری ازمشکلات موجود را رفع کند.

انتزاع از بیمه مرکزی، راه نجات بیمه های تکمیلی است

علیرضایی- سیاست گذاری بیمه مرکزی برای شرکت‌های بیمه تجاری فعال در بخش بیمه تکمیلی درمان از یک سو و نبود امکان نظارت بر عملکرد بیمه های تکمیلی توسط وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت از سوی دیگر باعث شده تا بازار بیمه تکمیلی به بازاری صرفا تجاری برای بیمه ها تبدیل شود.بازاری که تنها راه برون رفت آن از مشکلات پدید آمده ،انتزاع بیمه های تکمیلی از بیمه مرکزی و قرارگرفتن تحت نظارت وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت است.

دکتر کیوان تاج بخش مدیر کل دفتر امور بیمه های تکمیلی سازمان بیمه سلامت ضمن تاکید بر این که ادبیات بیمه های پایه و اجتماعی با بیمه های تجاری فعال در بخش بیمه مکمل درمان کاملا متفاوت است گفت:متاسفانه هم اکنون امکان نظارت بر نحوه فعالیت بیمه های تکمیلی توسط وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت وجود ندارد و سیاست گذاری ها در این زمینه توسط بیمه مرکزی انجام می گیرد.وی با تاکید بر این که تنها راه نجات بیمه مکمل درمان از وضعیت موجود، انتزاع بیمه های تکمیلی از بیمه مرکزی و انجام سیاست گذاری های لازم برای این شرکت ها توسط وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت است گفت:دولت به شدت به دنبال تحقق این مهم است.

وی دلیل اصلی نداشتن قرار داد بین برخی بیمه های تکمیلی و بعضی بیمارستان های خصوصی را بدحسابی و تعویق درپرداخت ها توسط بیمه های تکمیلی دانست و گفت:بسیاری از بیمارستان ها تمایلی به عقد قرار داد با بیمه های تکمیلی ندارند و ترجیح می دهند هزینه های درمان را به جای طی کردن فرآیندهای چند ماهه در بیمه های تکمیلی به صورت نقد از بیمار دریافت کنند.در برخی مواقع نیز بیمارستان ها حاضر به عقد قرار داد با بیمه ها نیستند و ترجیح می دهند فارغ از نظارت ها تعرفه هایی بالاتر از تعرفه های تعیین شده توسط وزارت بهداشت را دریافت کنند.

از سوی دیگر بیمه های تکمیلی خرید راهبردی خدمت را مد نظر دارند و در بسیاری از موارد به دلیل سوق دادن تعداد زیادی بیمار طرف قرار داد به سوی بیمارستان خاص از آن بیمارستان می خواهند تا تخفیف ویژه ای برای آن ها در نظر بگیرد که متاسفانه با مخالفت بسیاری از مدیران بیمارستان های خصوصی مواجه می شود.وی تاکید کرد: سوددهی اولویت اصلی شرکت های بیمه تجاری و بیمارستان های خصوصی است و به همین دلیل بازار بیمه های تکمیلی به بازاری برای تجارت تبدیل شده است.