دلایل عدم موفقیت در اجرای برنامه پزشک خانواده

به گزارش پارس به نقل از مهر، در این بیانیه آمده است: طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع به منظور ارتقای شاخصها و عادلانه کردن سلامت از شعارهای دیرینه سازمان نظام پزشکی و تمامی شاغلین متعهد حوزه سلامت کشور بوده است. این طرح به معنای مدیریت تولید و دریافت خدمات در حوزه سلامت است که این مدیریت شامل کیفیت، نیاز به ارائه خدمت، نیاز به دریافت خدمت و کنترل هزینه هاست. هدف از اجرای طرح پزشک خانواده، همچنان که در ممالک توسعه یافته انجام گرفته است، تحقق عدالت در سلامت و کاهش میزان پرداخت هزینه ها از جیب مردم است. استقرار چنین نظام مترقی نیز مستلزم افزایش سهم سلامت در بودجه عمومی کشور است. به دنبال تلاشهای پراکنده و مجموعاً ناموفق در سالهای دهه ۸۰، در اواخر سال ۱۳۸۹" قانون برنامه پنجم توسعه" به تصویب رسید و وزارت بهداشت مکلف شد تا پایان برنامه پنجم توسعه، تمام شهرهای کشور را تحت پوشش پزشک خانواده قرار دهد. مقرر شده بود در سال ۱۳۹۰ به عنوان سال آغازین برنامه پنجم توسعه تمام شهرهای زیر یکصد هزار نفر تحت پوشش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع قرار گیرند. لیکن به دلایل اساسی از جمله عدم تأمین اعتبارات، ناهماهنگی سازمانهای بیمه گر با وزارت بهداشت و مسائلی از قبیل عدم صدور دفترچه بیمه برای همگان و… ، متأسفانه در پایان آن سال حتی در سطح ۱۷ شهر در کشور نیز، با اشکالات جدی مواجه شد.

زمانی که توسعه طرح پزشک خانواده در شهرها در قالب نسخه « ۰۱» به بن بست رسید، مسئولین وزارت بهداشت و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اقدام به تهیه و انتشار نسخه « ۰۲» کرده و با تبلیغات وسیع انفجاری و رسانه ای کردن مسئله بدون توجه به جنبه آموزشی و فرهنگی که برای اجرای هر اقدام ملی سراسری ضرورت دارد، به صورت غیرواقعی و غلوآمیز سعی وافری نمودند تا خود را مصلح و منتقدین طرح « ۰۲» را مخالف توسعه سلامت کشور وانمود کنند.

آنچه پس از آن پیش آمد و بارها از سوی ارکان سازمان نظام پزشکی، انجمن پزشکان عمومی و سایر دست اندرکاران و صاحبان فرآیند مورد نقد و بررسی و نشان دادن نقاط ضعف و ارائه راهکار قرار گرفت، چیزی نبود جز شروع سراسیمه و تبلیغاتی اجرای نسخه « ۰۲» در دو استان فارس و مازندران.

از آنجایی که منابع مالی طرح تعریف مشخص و قطعی نداشتند (یعنی گاهی وعده داده شد از منابع مالی ناشی از اجرای فاز دوم هدفمندی یارانه ها و گاهی گفته می شد از اعتبارات سازمان های بیمه گر) و نیز بدلیل دوگانگی در تولیت طرح و این سازوکار نادرست که « نسخه ۰۲» و جوانب اجرایی آن از سوی وزارت بهداشت درمان تعریف و ارائه می گردد و تأمین منابع مالی آن و

پرداختها از سوی سازمانهای بیمه گر انجام خواهد شد، روند اجرای طرح پزشک خانواده نسخه « ۰۲» دچار چالش ها و مشکلات جدی شد.

از آغاز نیز از نظر مسئولین مربوطه در وزارت بهداشت و وزارت رفاه نیازی دیده نمی شد تا از نظرات کارشناسی سازمان نظام پزشکی، انجمنهای صنفی به ویژه انجمن پزشکان عمومی و بطورکلی صاحبان فرآیند اطلاع حاصل و بهره ای برداشت شود، وضع کنندگان و مجریان دولتی طرح پزشک خانواده با متدولوژی آزمون - خطا به پیش رفته و بخشنامه به بخشنامه سعی در آراستن پدیده ای کردند که بنیاد استواری نداشت.

از ابتدا نیز پیدا بود که به دلیل عدم تأمین منابع مالی قطعی و تعریف شده، تضاد و دوگانگی و رقابت بین وزارت بهداشت و وزارت رفاه عدم فراهم بودن زیرساختهای فرهنگی در سطح دریافت کنندگان خدمت و ارائه کنندگان آن، عدم فراهم بودن زیرساختهای فنی از قبیل عدم وجود یک سامانه الکترونیک پیشرفته و کارآمد، بی توجهی و غفلت از سیستم ارجاع پزشک خانواده در نظام آموزشی دانشگاههای کشور، و فقدان مدیران آموزش دیده در لایه های مختلف برای اجرای طرح و این دیدگاه که با یک بخشنامه می توان سعی در تغییر دیدگاه ها و توانایی ها و عادات کهنسال مدیران اجرایی سابق نمود عمده دلایلی بودند که در عمل پیشرفت و استقرار نسخه « ۰۲» را مانع شدند.

به رغم نقد و تذکرات مکرر دلسوزان حوزه سلامت، آنچه که عملاً مسئولین دو وزارتخانه یاد شده و نمایندگان مجلس و سایر دست اندرکاران را به فکر امکان وجود ایراد و اشکال وادار کرد، فاجعه مشکلات دارویی پدید آمده، و نیز این جمع بندی وزیر بهداشت بود که در" سال گذشته ۴۰ هزار میلیارد تومان در حوزه سلامت هزینه شد که دولت و بیمه ها مجموعاً ۱۵ هزار میلیارد تومان آن را پرداخت کردند و ۲۵ هزار میلیارد تومان آن را مردم از جیب خودشان پرداخت کردند و این امر کاملاً برخلاف قانون است" سپس این اظهارنظر ایشان که" باید زیرساختهای لازم را ایجاد کنیم" اعتراف رسمی بر سراسیمگی و عجله وزراتین بود و این نتیجه مجموعه اقداماتی بود که قرار بود شروع شوند تا عدالت در سلامت اجرا شود.

در طول سال ۹۱ و از آغاز سال ۹۲، مسئولین مربوطه سعی داشته اند با « بداهه سازی» و اختراع فرمول های پیچیده، فرافکنی و گناه مشکلات ببار آمده و نتایج وخیم در اقتصاد سلامت را به گردن دیگران و از همه نزدیک تر جامعه پزشکی انداخته و در آخرین ابداعات فکری خود، سعی کرده اند مسئولیت مالی اجرایی طرح را نیز با زیرکی برعهده پزشکان سطح ۱ طرح بگذراند. کسانی که روزی درآمد تضمینی چند میلیون تومانی پزشکان عمومی سطح ۱ را در رسانه ها فریاد می کردند، اندکی بعد قراردادهای پزشکان استان های مجری طرح پزشک خانواده را با سازمان های بیمه گر قطع کرده و عنوان کردند" کسانی که در طرح پزشک خانواده وارد نشوند قانونا حق ندارند از یارانه سلامت برخوردار شوند. " و امروز نیز سعی دارند مسئولیت و عواقب اقدامات خویش را از خود دور کنند. موارد زیر را می توان به عنوان سرفصلهای عمده در بررسی علل عدم توفیق کامل طرح بیان نمود:

۱. نادیده گرفتن نقطه نظرات و دیدگاه ها و انتقادات سازمان نظام پزشکی، انجمن پزشکان عمومی و سایر انجمنهای صنفی و پزشکان درگیر در طرح.

۲. عدم تأمین منابع مالی قطعی و تعریف شده در بودجه عمومی کشور. باید توجه کرد که اساساً باید تأمین سلامت مردم از اولویت های درجه اول کشور تلقی شده و سهم هر ایرانی از بودجه کشور برای سلامت تا حدی که کارشناسی متخصصین امر نشان می دهد بالا رود. درحالی که تاکنون این میزان بسیار اندک و در مقایسه جهانی باعث تأسف است. مادامی که سلامت مردم در الویت های بودجه نویسی لحاظ نشود، هر تحول مثبتی با چالش مواجه خواهد بود.

۳. دوگانگی و تضاد در طراحی، اجرا و تأمین منابع مالی، طرح بین وزارت بهداشت درمان و وزارت رفاه.

۴. عدم فراهم بودن زیرساخت های فرهنگی در سطح دریافت کنندگان خدمت و ارائه کنندگان آن.

۵. عدم وجود زیرساخت فنی و به ویژه یک سامانه الکترونیک پیشرفته و کارآمد.

۶. غلبه رویکرد سیاسی و تبلیغاتی در عملکرد وزارتخانه های مربوطه، بر رویکرد کارشناسانه فنی و تخصصی.

۷. سرانه پایین وغیرکارشناسی که در حال حاضر مبنای پرداخت حق الزحمه پزشکان است. درحال حاضر هزینه ها در پایگاه پزشک خانواده مطابق کارشناسی تقریباً معادل درآمد ماهانه است. توجه به نظرات کارشناسی پزشکان و انجمن های صنفی ایشان در استان های فارس و مازندران، لازمه اصلاح و تقویت سیستم پرداخت خواهد بود. عادلانه نبودن سرانه در طرح پزشک خانواده شهری مانع از شکل گیری انگیزه های لازم در ارائه دهندگان خدمت می باشد.

۸. عدم تحقق بیمه واحد سلامت و صندوق بیمه واحد جهت پشتیبانی از طرح.

۹. عدم پرداخت به موقع و عادلانه دستمزد پزشکان خانواده. در عین حال عدم پرداخت مطالبات کلیه اقشار جامعه پزشکی شامل بخش های خصوصی و دولتی از سوی سازمان های بیمه گر.

۱۰. اجرای ناکامل و ناقص طرح پزشک خانواده در حال حاضر به شأن و جایگاه حرفه ای پزشکان عمومی خدشه وارد آورده و با سازوکار فعلی، ایشان را به ایستگاهی برای معرفی و ارجاع به مراکز تخصصی بدل کرده است.

۱۱. مدیران مجری طرح پزشک خانواده، بدون آموزش و تربیت حرفه ای، از طریق بخشنامه با سیستم ارجاع آشنا شده اند و آثار این ضعف مدیریت در تمامی سطوح بارز است.

۱۲. سیستم پرداخت ناکارآمد و چندگانه فعلی که در سطح کشور از سوی مسئولین به منظور آزمایش و انتخاب اعمال شده، حیات اقتصادی و معیشت پزشکان خانواده را به مخاطره جدی افکنده است.

۱۳. مخدوش شدن شرح وظایف حرفه ای همکاران ماما و عدم قرارداد مستقل با ایشان در چارچوب طرح پزشک خانواده شهری موجب مشکلات حقوقی، مالی و حرفه ای برای این قشر زحمت کش شده است.

بدیهی است توجه به نکات فوق، با دیدگاهی آینده نگر و با اتکا به نظرات کارشناسی متخصصین و دست اندرکاران روند سلامت کشور، در حال حاضر به نظر ما ایجاب می کند به این اغتشاش و چندگانگی پایان داده شود. پیشنهاد می شود:

۱- طی یک دوره فشرده کار تخصصی و علمی تجربیات حاصل کارشناسانه جمع بندی شوند.

۲- طرح جامع و کامل تر پزشک خانواده و نظام ارجاع در ارتباط تنگاتنگ بین مسئولین و صاحبان فرآیند نگاشته شود. بدیهی است سازمان نظام پزشکی، انجمن پزشکان عمومی و سایر انجمن های علمی و تخصصی، جملگی آمادگی کامل خواهند داشت تا در یک روند همگرایانه و با دیدگاهی متعهد و مسئول در قبال سلامتی مردم و منافع شاغلین حرف پزشکی، در اجرای وظایف قانونی خویش با مسئولین مربوطه در وزارتخانه های متبوعه همکاری نزدیک داشته باشند. بدون این کارشناسی مبتنی بر وحدت و همکاری، پیشبرد طرح ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع با تهدید آزمون- خطا مواجه خواهد بود.

۳- در دو استان فارس و مازندران، طرح پزشک خانواده شهری با رویکردی یکسان و عادلانه جریان داشته باشد و مطالبات حاصل از اجرای طرح به موقع پرداخت، و تمامی ضرایب قانونی از سوی سازمان های بیمه گر اعمال گردد.

۴- از اقدامات عجولانه و تبلیغاتی برای شروع ناقص و آزمایشی در سایر نقاط کشور خودداری شود.

-۵مطالبات شاغلین حوزه سلامت کشور از سیستم دولتی و سازمان های بیمه گر در اسرع وقت پرداخت شود.

۶- تا آماده شدن زیرساخت ها و تحقق شرایط فوق الذکر قراردادهای سازمان های بیمه گر با کلیه اعضای جامعه پزشکی تداوم داشته و همپوشانی آن با قراردادهای پزشک خانواده، بخصوص در استان های مجری طرح تأمین شود.

۷- تضمین حضور فعال نمایندگان سازمان نظام پزشکی و انجمن های پزشکی در تمامی ستادهای کشوری، استانی، اجرایی و نظارتی اجرای طرح به گونه ای که این حضور به حضوری مستمر، پویا و غیر تشریفاتی تبدیل شود.

-۸ حذف و تقلیل آثار جانبی مدیریت چندگانه در طراحی و اجرای طرح همراه با شفاف سازی مبانی مدیریتی و اجرایی این طرح بزرگ ملی.

-۹فراهم نمودن زمینه های لازم جهت سیاستگزاری صحیح ارجاع از سطح یک به سطح دو و سه به گونه ای که اجرا در مسیر طبیعی خود قرار گیرد و ضمن فراهم نمودن تسهیلات لازم برای بیماران ضمانت لازم جهت صیانت از حقوق دریافت کنندگان خدمات و ارائه دهندگان خدمات توامان حاصل شود.

۱۰ - فعال سازی همه زمینه های فرهنگی جهت تحقق فرهنگ سازی برای اجرای چنین طرح کلان مداخله ای سلامت کشور به گونه ای که آشنایی کامل مردم و جامعه پزشکی محقق گردد.

-۱۱ ایجاد تسهیلات نوین برای پزشکانی که در این طرح بزرگ ملی پیشقدم می گردند نظیر فراهم سازی معافیت مالیاتی و عوارض شغلی، ارتقای وضعیت بیمه ای، فراهم نمودن تسهیلات مناسب بانکی جهت ارتقاء محل فعالیت حرفه ای پزشکان مربوطه.

۱۲- به هنگام سازی و توسعه کمی و کیفی سامانه خدمات سلامت ایرانیان متناسب با نیازهای مطروحه و نیز پیش بینی فرایندهای ارتباطات و مشاوره های پزشکی و تحقق زیرساخت های فنی جهت اهداف پزشکی از راه دور.

۱۳- بازنگری در حوزه نسخه نویسی پزشکان عمومی و موسع نمودن اختیارات این گروه از پزشکان در جهت درخواست های تصویر برداری و پاراکلینیکی به گونه ای که سازمانهای بیمه گر از نگاه انقباضی قبلی دست برداشته و برای پزشکان عمومی که در مدار ارائه خدمات پزشکان خانواده قرار می گیرند امتیازات ویژه ای را در این زمینه ملحوظ نمایند.