جزئیات سقوط بالگرد در سکوی فلات‌قاره
در گزارش سازمان هواپیمایی کشوری درباره این سانحه آمده است: سازمان هواپیمایی کشوری بر اساس تعهدات بین‌المللی و قوانین داخلی کشور ایران، عهده‌دار وظیفه خطیر نظارت بر حسن اجرای قوانین و مقررات و استانداردهای پرواز در صنعت هوانوردی غیرنظامی کشور است.
در ساعت ۱۹:۰۰ روز ۲۸ فروردین ۹۷ از طریق امور مسافرت ایستگاه جزیره لاوان انجام یک پرواز شب به منظور انتقال بیمار که درد سینه داشته است، از سکوی رسالت (R1) به جزیره کیش به جانشین ایستگاه لاوان سرپرست ایستگاه در استراحت پس از ماموریت بوده ابلاغ میشود.
واحد امور مسافرت شرکت نفت فلات قاره ایران منطقه جزیره لاوان برای انتقال یک نفر بیمار از سکوی نفتی رسالت ( R1) واقع در منطقه جزیره لاوان به مقصد کیش از عملیات شرکت هلی‌کوپتری ایران مستقر در ایستگاه لاوان در خواست انجام پرواز شب (MEDEVAC) به سکوی یاد شده میکند.
برابر درخواست فوق و پس از هماهنگی‌های لازم هلیکوپتر 212 BELL به علامت ثبت EP-HUA به خلبانی دارنده گواهینامه ATPL ( H ) IR به شماره ۱۹۰۷ و کمک خلبان دارنده گواهینامه ATPL(H) IR به شماره ۱۸۴۶ به همراه پزشکیار آقای بهروز اشکان اعلم در ساعت ۲۰:۱۲ به وقت محلی برابر (UTC 15 :42 ) مورخه ۱۳۹۷/۰۱/۲۸ برابر با 2018, Apr 17 با معرف رادیویی IHC8514 با وزن حدود 9365 پوند از ایستگاه لاوان به سمت سکوی رسالت (R1) با رادیال ۱۹۲ درجه و به فاصله 50 مایل از لاوان به پرواز در آمده و در ساعت ۲۰:۴۵ محلی بدون هیچگونه مشکل خاصی در روی سکوی یاد شده فرود آمده و پس از سوار کردن بیمار (جواد کاراندیش) و مسافر همراه بیمار (بهروز موسوی) در ساعت ۲۰:۵۰ به وقت محلی با وزن حدود ۹۴۱۵ پوند در حین برخاستن در فاصله حدود ۵۰۰ متری از سکو به سطح آب برخورد و دچار سانحه میشود.
در این سانحه به کمک خلبان آسیب جرحی وارد میشود، ولی متأسفانه خلبان و سه سرنشین دیگر «بیمار جوادکاراندیش»، «پزشکیار بهروز اشکان اعلم» و «مسافر همراه بیمار بهروز موسوی» به دلیل شدت برخورد هلیکوپتر به سطح آب جان خود را از دست داده و پیکر مسافر همراه بیمار نیز باوجود تلاش بی وقفه تیم تجسس و نجات شرکت نفت فلات قاره پیدا نشده و در آبهای خلیج فارس مفقود شده است.
در گزارش سازمان هواپیمایی کشوری درباره این سانحه آمده است: سازمان هواپیمایی کشوری بر اساس تعهدات بین‌المللی و قوانین داخلی کشور ایران، عهده‌دار وظیفه خطیر نظارت بر حسن اجرای قوانین و مقررات و استانداردهای پرواز در صنعت هوانوردی غیرنظامی کشور است.
در این راستا جهت شناسایی منابع تهدیدکننده ایمنی و ارتقاء ضریب ایمنی پروازها بر اساس آیین‌نامه بررسی سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی مصوب سال ۱۳۹۰ و مقررات بین‌المللی و دستورالعمل‌های سازمان بین‌المللی هواپیمایی کشوری ایکائو (Annex13 ) وقوع سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی را مورد بررسی و تجزیه و تحلیل قرار داده و پس از تعیین علت اصلی و عوامل کمک‌کننده سانحه توصیه‌های ایمنی را به منظور رعایت استانداردها و مقررات پروازی و توجه بیشتر به ایمنی پروازها و به منظور پیشگیری از تکرار سوانح و حوادث مشابه صادر میکند.
مندرجات آیین نامه مذکور و ضمیمه شماره ۱۳ سازمان بین‌المللی هواپیمایی کشوری (ایکائو) و ضمائم مربوطه تأکید دارند که از تجزیه و تحلیل و ترسیم نتایج و تعیین علل سوانح به همراه توصیه‌های ایمنی مقتضی که در این گزارش عنوان میشود نباید در راستای مقصر قلمداد کردن اشخاص مورد بهره‌برداری قرار گیرد؛ هدف بررسی سوانح و حوادث، دست‌یابی به علل وقوع سوانح به منظور پیشگیری از وقوع سوانح مشابه در آینده خواهد بود.
در مورد سانحه هلیکوپتر BELL 212 به علامت ثبت EP-HUA متعلق به شرکت هلی‌کوپتری ایران، تیم بررسی سانحه پس از اطلاع از وقوع سانحه در حداقل زمان ممکن در محل حاضر شده و اقدام به جمع آوری اطلاعات لازم کرد.
براساس قوانین بین‌المللی اطلاعیه وقوع این سانحه (Notification) به ایکائو و کمیسیون بررسی سوانح آمریکا (NTSB) به عنوان نماینده کشور سازنده و طراح هلیکوپتر ارسال شد که متقابلاً پاسخی از آن کشور دریافت نشد.
تیم بررسی سانحه ضمن تشکیل جلسات متعدد در خصوص سانحه با مبادی ذیربط و همچنین مصاحبه با عوامل مرتبط همانند کنترلرهای مراقبت پرواز فرودگاه لاوان، مسئولان شرکت نفت فلات قاره ایران و سکوی نفتی رسالت ( R1) و شرکت هلی‌کوپتری ایران، موضوع را تحت بررسی‌های کارشناسی قرار داده و در این راستا بررسی‌های دقیق اسناد و کتب فنی - عملیاتی و مطالعه و تحقیق پیرامون سایت سانحه و قطعات به دست آمده از لاشه هلیکوپتر جهت تعیین علت اصلی و عوامل کمکی وقوع سانحه و صدور توصیه‌های ایمنی انجام پذیرفته است.
* خسارت وارده به بالگرد سانحه دیده
در اثر برخورد شدید هلیکوپتر به سطح آب، هلیکوپتر کاملاً متلاشی (Destroyed ) شده است، همچنین برخی از قطعات هلیکوپتر با تلاش و جدیت پرسنل شرکت نفت فلات قاره ایران و غواصان از قعر دریا بیرون آورده شده و کماکان برخی از قطعات دیگر هلیکوپتر در قعر دریا ( حدود ۷۰ متری ) قرار داشته و به دلیل نبود تجهیزات کافی، بیرون آوردن آنها امکان‌پذیر نیست.
با توجه به موقعیت جغرافیایی سانحه که در سطح آبهای خلیج فارس به وقوع پیوسته هیچگونه خسارتی به اموال دولتی، عمومی و شخصی دیگر وارد نشده است.
اطلاعات پرسنلی خلبان بالگرد سانحه‌دیده
بر اساس مدارک و اسناد موجود، سوابق عملیاتی، پروازی و آموزشی خلبانان هلیکوپتر سانحه‌دیده بدین شرح است که خلبان متولد ۱۳۴۱/۷/۲۷، برابر با ۱۹/۱۰/۱۹۶۲ دارای گواهینامه ( CPL (H به شماره ۲۳۷۲و گواهینامه ATPL ( H ) IR به شماره ۱۹۰۷ بوده است.
وی پرواز آموزش تکمیلی خود را با هلیکوپتر MIL171 و سیمولاتور شروع کرده و استاد خلبانی آن را از تاریخ ۲۰۰۲/۱۲/۱۵ الی ۲۰۰۳/۳/۲۵ در کشور روسیه، شهر OMSK طی کرده است و آموزش سیمولاتور در سال‌های بعد برابر الزامات Airops Part ORO - FC به دلیل محدودیت کشور ادامه نیافته و شرکت بهره‌بردار به طریق Proficiency Check با هلیکوپتر انجام داده است.
خلبان در اردیبهشت ماه سال ۱۳۸۱ در آزمون کتبی ( CPL ( H سازمان هواپیمایی کشوری پذیرفته شده و در شهریور همان سال نیز در آزمون تایپ BELL205 قبول و در نهایت در سال ۱۳۸۲ موفق به به دریافت گواهینامه (CP (H شده است.
صلاحیت پزشکی خلبان تا تاریخ ۱۳۹۷/۰۹/۱۰ برابر با ۲۰۱۸/۱۲/۰۱ معتبر بوده و ملزم به استفاده از عینک بوده است و همچنین گواهینامه زبان انگلیسی (LPR) وی نیز تا تاریخ ۱۳۹۷/۰۶/۰۴ برابر با ۲۰۲۰/۰۸/۲۶ اعتبار داشته است.
جمع کل تجربه پروازی خلبان با احتساب پرواز روز سانحه ۴۷۴۴ ساعت که ۱۹۴۶ ساعت آن - باهلی‌کوپتر 412 /BELL212 بوده است؛ جمع کل تجربه پرواز INST/ simulator وی حدود ۱۰۶ ساعت و پرواز شب ۷۸ ساعت و پرواز HOOD وی نیز ۱۴۱ ساعت بوده است.
آخرین پرواز شب خلبان، قبل از سانحه در مورخه ۱۳۹۶/۱۲/۰۴ ( ۵۲ روز قبل از سانحه ) به مدت ۲ ساعت و ۱۰ دقیقه با هلیکوپتر EP - HUA در منطقه لاوان سکوی نفتی (L Q3) انجام شده و برابر بررسی سوابق پروازی خلبان، از زمان انتقال به شرکت هلی‌کوپتری ایران از تاریخ ۱۳۹۶/۰۳/۰۶ تا تاریخ سانحه بر روی سکوی رسالت ( R1 ) هیچ پرواز شبی انجام نداده است.
خلبان در ۴۸ ساعت قبل از سانحه استراحت کافی داشته است (خلبان و کمک خلبان این سانحه باهم این پرواز را انجام داده‌اند.)
وضعیت پرواز خلبان در ۹۰ روز قبل از سانحه
| ۱ | پرواز در روز سانحه | ۴۰ دقیقه |
| ۲ | پرواز در ۷ روز قبل از سانحه | پرواز نداشته است |
| ۳ | پرواز در ۷ روز قبل از سانحه | ۶ ساعت و ۵ دقیقه |
| ۴ | پرواز در ۳۰ روز قبل از سانحه | ۲۷ ساعت و ۵ دقیقه |
| ۵ | پرواز در ۹۰ روز قبل از سانحه | ۸۲ ساعت و ۳۵ دقیقه |
اطلاعات پرسنلی کمک‌خلبان بالگرد سانحه‌دیده
کمک خلبان متولد ۱۳۴۱/۱۱/۱۲ برابر با ۱۹۶۳/۰۳/۰۲ دارنده گواهینامه ( CPL (H به شماره 2354 و گواهینامه ATPL( H ) IR به شماره 1846 است، وی کمک خلبان سرهنگ بازنشسته نیروی هوایی سپاه پاسداران بوده و در تاریخ ۱۳۸۷/۱/۳۰ بازنشست شده است.
وی دوره خلبانی را در سال ۱۳۶۳ در مرکز آموزش هوانیروز اصفهان پایگاه شهید وطن پور طی کرده است و پرواز آموزشی با هلیکوپتر MIL171 و سیمولاتور و استاد خلبانی آن را از تاریخ ۲۰۰۰/۱۲/۱۳ الی ۲۰۰۱/۰۳/۰۱ در کشور روسیه ( OMSK) طی کرده و الزامات سیمولاتور نیز به مدت ۴ سال در شهر سن پترزبورگ روسیه ادامه داشته است؛ وی هم باز آموزی سیمولاتور را به علت محدودیت‌های کشور طی کرده است.
صلاحیت پزشکی وی تا تاریخ ۱۳۹۷/۲/۱۱ برابر با ۲۰۱۸/۰۵/۰۱ معتبر بوده و ملزم به استفاده از عینک بوده است؛ همچنین گواهینامه زبان انگلیسی (LPR) وی نیز تا تاریخ ۱۳۹۷/۰۸/۰۳ برابر با ۲۰۱۸/۱۰/۲۵ اعتبار داشته است.
جمع کل تجربه پروازی کمک خلبان با احتساب پرواز روز سانحه 5436 ساعت 40 دقیقه بوده که 2214 ساعت و 20 دقیقه آن با هلی‌کوپترهای تایپ 412/ 212 BELL بوده است.
آخرین پرواز شب وی قبل از سانحه در مورخه ۱۳۹۶/۱۲/۴ برابر با ۲۰۱۸/۰۲/۲۳ ( ۵۲ روز قبل از سانحه ) بر روی سکوی نفتی لاوان (LQ3) با خلبان یکم همین پرواز بوده است؛ تجربه وی در پرواز شب ۱۰:۴۵ ساعت در پرواز INST 36:30 ساعت در SIMULATOR به مدت ۴۹ ساعت و با HOOD به مدت ۱۴:۱۵ ساعت بوده است.
پرواز کمک خلبان در ۹۰ روز قبل از سانحه
| ۱ | پرواز در روز سانحه | ۴۰ دقیقه |
| ۲ | پرواز در ۲۴ ساعت قبل از سانحه | پرواز نداشته است |
| ۳ | پرواز در ۷ روز قبل از سانحه | ۷ ساعت |
| ۴ | پرواز در ۳۰ روز قبل از سانحه | ۲۷ ساعت |
| ۵ | پرواز در ۹۰ روز قبل از سانحه | ۷۶ ساعت و ۴۵ دقیقه |
ساعت پرواز انجام شده خلبان یکم و کمک خلبان برابر دستورالعمل عملیاتی شرکت بوده است.
اطلاعات فنی بالگرد سانحه‌دیده
هلیکوپتر از تاریخ ۱۳۹۶/۰۴/۰۱ تا تاریخ ۱۳۹۷/۰۴/۰۱ مطابق با مقررات جمهوری اسلامی ایران تحت پوشش شرکت بیمه دانا به شماره بیمه‌نامه: ۷۱۰۱/۶۰۰۸۰۰۰۱/۹۶/۵ قرار داشته است.
وضعیت پوشش بیمه‌ای این هلیکوپتر شامل: تعداد ۲ نفر خدمه پروازی و ۱۱ نفر سرنشین ، شخص ثالث ، بدنه هلیکوپتر میباشد. سقف پوشش بیمه‌ای برای یک نفر خدمه پروازی و سرنشین بطور مساوی در ماههای حرام مبلغ ۲.۸۰۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال، در ماههای عادی مبلغ ۲.۱۰۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال و بدنه هلیکوپتر مبلغ ۶۳.۸۸۵.۰۰۰.۰۰۰ ریال را پوشش می‌دهد؛ سقف پوشش بیمه شخص ثالث هلیکوپتر تا مبلغ ۲۰.۰۰۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال میباشد. به دلیل تغییر نرخ دیه در سال ۱۳۹۷ و افزایش آن هماهنگی توسط شرکت بهره‌بردار برای بروز رسانی نرخ دیه انجام گرفته است.
| نوع هلیکوپتر | BELL212 و علامت ثبت EP-HUA |
| کارخانه سازنده | BELL HELICOPTER TRXTRON CO |
| شماره سریال ساخت بدنه | 31176 |
| تاریخ ساخت هلیکوپتر | March 1981 |
دو دستگاه موتور توربو شفت از نوع PT6T- 3B ساخت کارخانهP & W کانادا در این بالگرد به کار گرفته شده بود.
به دلیل رعایت الزامات سازمان هواپیمایی کشوری ، شرکت هلی‌کوپتری ایران فقط از هلی‌کوپترهای دو موتوره خود برای انجام پرواز بر روی دریا استفاده میکند.
| مالک هلیکوپتر | شرکت هلی‌کوپتری ایران (IHC) |
| شرکت بهره‌بردار | شرکت هلی‌کوپتری ایران (IHC) |
| گواهینامه بهره‌برداری عملیاتی | IR.AOC.111 معتبر تا تاریخ ۴ سپتامبر ۲۰۱۸ |
| گواهینامه ثبت هلیکوپتر | به شماره ۶۹۶۴۱ و تاریخ صدور آن ۱۳۹۰/۱۲/۰۱ بوده است. |
| گواهینامه صلاحیت پروازی | این هلیکوپتر (C.OF.A) با شماره ۶۴۱ تا تاریخ ۱۸ آگوست ۲۰۱۸ اعتبار داشت و گواهینامه بازنگری صلاحیت پرواز (ARC تا تاریخ ۱۸ آگوست ۲۰۱۸ نیز معتبر بوده و برای انجام پرواز مجاز بوده است. |
تعمیر اساسی هلیکوپتر هر ۳۰۰۰ ساعت در نظر گرفته شده و از زمان بروز سانحه تا تعمیر بعدی زمان داشته است؛ برابر آخرین مدارک ارائه شده از شرکت هلی‌کوپتری ایران کار کرد بدنه هلیکوپتر ۱۴۸۹۷ ساعت پرواز است.
اطلاعات سیستم شناور اضطراری بالگرد
هلیکوپتر دارای سیستم شناور (FLOAT) برای پرواز بر روی آب بوده که زمان سرویس هر یک ۱۸۲ روز تعیین شده و از زمان کافی تا این مدت برخوردار بوده اند و تاریخ بازدید بعدی چهار FLOAT برای 16AUG2018 در نظر گرفته شده بود.
دستگاههای ثبت و ضبط اطلاعات پروازی
بر اساس استانداردهای سازمان بین‌المللی هواپیمایی کشوری (ICAO) ، انکس ۶ پیمان شیکاگو و همچنین بخش CAT. IDE.A.190 مقررات عملیات کشور (Airops)، این نوع هلی‌کوپترها به دلیل وزن کمتر ۵۷۰۰ کیلوگرم مشمول نصب دستگاههای ثبت و ضبط دستگاههای اطلاعات پروازی نبوده است بنابراین هلیکوپتر سانحه دیده فاقد دستگاههای ( FDR / CVR ) بوده است.
اطلاعات مربوط به سایت سانحه و لاشه بالگرد
هلیکوپتر در خلال TAKE OFF در فاصله حدود ۴۰۰ الی ۵۰۰ متری از سکوی نفتی رسالت (R1) به آب برخورد کرده و به دلیل شدت برخورد به سطح آب ، هلیکوپتر کاملاً متلاشی شده است.
در ادامه با تلاش‌های گروه تجسس و نجات سازمان بنادر و دریانوردی و شرکت نفت فلات قاره ایران عملیات جستجو برای یافتن پیکر خلبان یکم و همراه بیمار و قطعات هلیکوپتر با استفاده از یک شناور جستجوی پیشرفته و مجهز به سیستم SONAR SIDE SCAN- ROV انجام شده و در نهایت محل لاشه هلیکوپتر در نقطه ای به مختصات جغرافیایی 25.59.622N 05309.873E مشخص و همچنین موقعیت پیکر خلبان و قطعات هلی کوپتر در عمق ۷۰ متری بستر دریا شناسایی شد و اطلاعات لازم در اختیار شناور غواصان و شناور جرثقیل قرار داده میشود.
غواصان با تلاش فراوان به برخی از قطعات هلی کوپتر را پیدا کرده و توسط جرثقیل بیرون آورده میشود سپس با هماهنگی تیم بررسی سانحه کلیه قطعات جمع آوری شده به ایستگاه شیراز انتقال و در محل مناسب و حفاظت شده قرار داده شده و مورد بازدید و بررسی تیم بررسی سانحه قرار گرفت.
برخی از قطعات نیز در قعر دریا شناسایی و فیلم‌برداری شد ولی بیرون آوردن آنها از اعماق دریا امکان‌پذیر نبود . نتیجه بررسی اولیه از وضعیت و شرایط برخی از قطعات هلیکوپتر از قبیل نیمه عقبی Main Rotor Blades Tail/ Boom و Main Transmission نشانگر آن است که هلیکوپتر با قدرت و با سرعت به سمت پایین و جلو به سطح آب برخورد کرده است و خسارات وارده به قسمت های مختلف هلیکوپتر صرفاً در اثر برخورد شدید هلیکوپتر به سطح آب بوده است.
اطلاعات پزشکی و آسیب شناسی
به دلیل شدت برخورد هلیکوپتر به سطح آب، صدمات وارده به خدمه پروازی و سرنشینان به حدی شدید بوده که به جز کمک خلبان، همگی در یک لحظه جان خود را از دست می‌دهند.
برابر بررسی‌های انجام شده در خصوص خلبانان از نظر پائولوژی موردی که مغایر با استانداردها تعریف شده باشد گزارش نشده و گواهی پزشکی فوت خلبان از طریق مرکز بهداشتی درمانی لاوان صادر شده است.
کمک خلبان به منظور انجام اقدامات پزشکی به بیمارستان کیش اعزام شده و پس از انجام مراقبت‌های پزشکی و بهبود به تهران منتقل شد؛. با درخواست مسئول بررسی سانحه، آزمایشات لازم برای ارزیابی سلامت پزشکی کمک خلبان صورت پذیرفت که مورد خاصی گزارش نشده است.
برابر بررسی قطعات هلیکوپتر هیچگونه آثار و علائم آتش سوزی مشاهده نشد.
با حصول اطمینان از سقوط هلیکوپتر در نزدیکی سکوی نفتی رسالت (R1 )، مقامات مسئول سکو و فرودگاه لاوان بصورت آماده باش ( Alert Phase ) در آمده و برابر روش و چارت اطلاع‌رسانی مراتب به مقامات ذیربط وزارت نفت، سازمان بنادر و دریانوردی، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاههای کشور اطلاع‌رسانی میشود.ژ
در راستای نجات سرنشینان هلیکوپتر بلافاصله عملیات امداد و نجات توسط مسئولین سکوی رسالت آغاز شده است و با استفاده از قایق و شناور آماده‌باش ( ماکان ۲) سکوی مذکور، سه نفر از سرنشینان هلیکوپتر از آب بیرون کشیده می شوند.
کمک خلبان که از ناحیه ریه، سینه و دست صدمه دیده بوده از آب خارج میشود و در ساعت ۰۲:۳۸ مورخ ۱۳۹۷/۱/۲۹ با یک فروند هلیکوپتر شرکت پاسکو به بیمارستان فوق تخصصی کیش انتقال می‌یابد.
پیکر آقای جواد کاراندیش به شماره پرسنلی ۶۳۹۷۸۰ (رئیس واحد تعمیرات دریا منطقه لاوان ) از آب خارج میشود.
پیکر آقای بهروز اشکان اعلم به شماره پیمانکاری ۱۴۹۰۱ (پزشکیار منطقه لاوان - پیمانکاری شرکت دنیای سلامت پارسیان) از آب خارج میشود.
تیم امداد و نجات سکوی رسالت در ساعات اولیه سانحه متأسفانه موفق به یافتن جسد دو نفر دیگر از سرنشینان ( خلبان یکم و بهروز موسوی همراه بیمار ) نشده و عملیات امداد و نجات در راستای پیدا کردن پیکر دو نفر یاد شده با تمام امکانات نظر واحدهای تجسس و نجات سازمان بنادر و دریانوردی و شرکت نفت فلات قاره ایران ادامه می یابد.
پس از اطلاع از وقوع سانحه بلافاصله کمیته بحران برای هدایت و فرماندهی شرایط اضطراری در سه سطح مختلف، در ستاد مرکزی شرکت نفت فلات قاره ایران (تهران)، منطقه عملیاتی لاوان و سکوی نفتی رسالت تشکیل شده و مدیر عامل شرکت نفت فلات قاره ایران مدیران ذیربط مجموعه وی به علاوه تیم بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و مدیرعامل و سایر مسئولین شرکت هلی‌کوپتری ایران صبح روز ۱۳۹۷/۰۱/۲۹ در سکوی رسالت حضور می‌یابند.
بنا به دستور مدیرعامل شرکت نفت فلات قاره ایران و تیم همراه وی کمیته بحران برای هدایت شرایط اضطراری و ادامه عملیات تجسس و نجات در محل سکو تشکیل شده و ضمناً نیروهای نظامی، انتظامی و نمایندگان سازمان بنادر و دریانوردی در محل حاضر و همچنین قوه قضائیه شهرستان بندر لنگه در جریان بروز سانحه قرار گرفته و کمکهای لازم را معمول می‌دارند.
در بخش دیگری از گزارش سازمان هواپیمایی کشوری درباره این سانحه آمده است: بنابر گزارش روابط عمومی شرکت نفت فلات قاره ایران، لاشه هلیکوپتر در مورخه ۱۳۹۷/۱/۲۹ در چند مایلی محل سانحه به طور واژگون پیدا شده، در حالی که بدنه هلیکوپتر در حالت (Float Deployed ) قرار گرفته ولی به دلیل شرایط نامساعد دریا و عمق آب در محل در حدود ۷۰ متر با شرایط کف دریا به صورت MUD امکان جستجو درون کابین توسط غواصان مهیا نشده تا اینکه در مورخه ۱۳۹۷/۰۱/۳۰ با استفاده از شناورهای جستجوی پیشرفته و مجهز به سیستم SONAR SIDE SCAN-ROV و غواصی عمیق SATURATION- POINT و با همکاری و هماهنگی واحدهای مختلف شرکت نفت فلات قاره ایران درون کابین هلیکوپتر دقیقاً مورد بررسی قرار گرفته که متأسفانه هیچ اثری از خلبان و شخص همراه بیمار پیدا نمی‌شود.
در روز پنجشنبه ۱۳۹۷/۱/۳۰ پس از نزدیک شدن لاشه هلیکوپتر به مرزهای آبی کشور قطر و اطمینان از عدم حضور سرنشینان در داخل بقایای باقیمانده از کابین هلیکوپتر بنا به تصمیم گرفته شده توسط کمیته بحران در سکو و دستور مدیر عامل شرکت نفت فلات قاره تمامی شناورهای /OCEANIC INSTALLER / MAKAN2 TSC SAM / SKCANAPOSE / TSE HOMA اقدام به جستجو منطقه در اطراف رسالت کرده و شناور OCEAN INSTALLER در موقیعت سقوط هلیکوپتر قرار می گیرد.
بامداد روز جمعه مورخ ۱۳۹۷/۰۱/۳۱ عملیات RO۷ توسط شناور ocean Installer در محل سانحه آغاز شده و ابتدا بخشی از تجهیزات هلیکوپتر و سپس پیکر خلبان در بستر دریا در ناحیه سقوط پیداشده که بلافاصله تیم غواصی اقدام به خروج آن نموده و در ساعت ۱۴:۰۰ پیکر خلبان از بستر دریا به سطح کشتی انتقال و سپس توسط شناور تندرو ناجی ۱۹ به منطقه لاوان انتقال داده می شود برای یافتن سرنشین دیگر (بهروز موسوی) عملیات ادامه داشته و از شناور مجهز TS PROVIDER2 که دارای تجهیزات SOLAR SCAN نیز میباشد استفاده شده است
موارد مدنظر کارشناسان در بررسی سانحه
به منظور بررسی دقیق سوانح و حوادث هلی‌کوپترها در روی سکوهای نفتی و پایش و کنترل پروازها نصب دوربین در اطراف سکوها مفید است.
ضروری است شرکت نفت فلات قاره ایران و سایر شرکت‌های نفتی با در نظر گرفتن معاینات طب کار، ، پرسنلی که مشکل پزشکی دارند از اعزام آنان به سکوهای نفتی ممانعت به عمل آورند.
شواهد عینی حاکی از آن است که بیمار وضعیت جسمانی خوبی برای کار در سکو نداشته و آن شب فقط درد سینه اعلام کرده است، بنابراین شرکت‌های نفتی لازم است در خصوص انتقال بیماران از سکوهای نفتی در خلال شب دقت بیشتر داشته و در صورت حاد نبودن شرایط بیمار از درخواست هلیکوپتر خودداری کنند.
تکنیک مؤثر و مفید در بررسی سوانح
این سانحه بر اساس رویه‌های استاندارد مندرج در 9756 Doc ایکائو مورد بررسی قرار گرفته و گزارش نهایی بررسی سانحه نیز بر اساس 13 ANNEX ایکائو تهیه و تدوین شده است.
تیم بررسی سانحه به هیچگونه مستندی در زمینه اقدامات ضدامنیتی و خرابکاری در روند سانحه دست نیافته و به همین دلیل بررسی‌های امنیتی در این سانحه صورت نپذیرفت.
تجزیه و تحلیل سناریوی وقوع سانحه
در ساعت ۱۹:۰۰ مورخه ۱۳۹۷/۰۱/۲۸ از طریق امور مسافرت ایستگاه جزیره لاوان انجام یک پرواز شب به منظور انتقال بیمار که درد سینه داشته از سکوی رسالت (R1) به جزیره کیش به جانشین ایستگاه لاوان (سرپرست ایستگاه در استراحت پس از ماموریت بوده ) ابلاغ میشود.
جانشین ایستگاه شرکت هلی‌کوپتری ایران جزیره لاوان در خصوص خلبانان برج مراقبت پرواز، پدافند هوایی و رادار هماهنگی‌های لازم را به عمل آورده و هوای حاضر را دریافت کرده و انجام پرواز را به دیسپچ ایستگاه کیش اعلام می‌دارد.
معاونت عملیات شرکت هلی‌کوپتری ایران قبل از وقوع سانحه ، در مورخه ۱۳۹۶/۱۲/۸ به سرپرستان ایستگاه‌های عملیاتی کتباً ابلاغ کرده که همه پروازهای اضطراری و غیراضطراری در شب را به وی اطلاع دهند که متأسفانه در خصوص پرواز فوق اطلاع رسانی و هماهنگی لازم با معاونت عملیات به عمل نیامده است.
به دلیل تعجیل برای انجام پرواز، توجیهات کامل بین خلبانان و بررسی کامل شرایط پرواز از قبیل وضعیت هلی دک انجام نشده است.
هلیکوپتر در ساعت ۲۰:۱۲ مورخ ۱۳۹۷/۱/۲۸ فقط با دو خلبان موجود و مجاز مستقر در لاوان، به انجام پرواز شب و یک نفر سرنشین (پزشکیار) از ایستگاه لاوان TAKE OFF و به سمت سکوی نفتی رسالت( R1) که در فاصله ۵۰ مایلی و باردیال ۱۹۲ درجه از لاوان قرار داشته پرواز میکند.
مجوز بهره برداری عملیاتی سکوی نفتی رسالت از سازمان هواپیمایی کشوری در تاریخ ۱۳۹۶/۱۱/۲ برابر با 2018 /JAN/22 خاتمه یافته و در روز وقوع سانحه مجوز سکوی یادشده تمدید نشده بوده و ضمناً در صورت داشتن مجوز هم فقط پروازهای VFR بر روی آن انجام می شود و برای پرواز شب مجوز نداشته است.
هلیکوپتر در ساعت ۲۰:۴۵ بدون هیچگونه اشکال فنی به دلیل وجود مانعی در سمت چپ سکو، توسط کمک خلبان به طور سالم بر روی سکوی رسالت فرود آمده است و این اولین پرواز شب خلبانان بر روی سکوی یاد شده بوده است.
هلیکوپتر در ساعت ۲۰:۵۰ وقت محلی پس از سوار کردن بیمار و همراه بیمار بدون هیچگونه رهنمود و اعمال CRM از طرف خلبان یکم مجددا توسط کمک خلبان به مقصد کیش TAKE OFF و پس از حدود یک دقیقه هلیکوپتر در فاصله ۴۰۰ الی ۵۰۰ متری سکوی نفتی رسالت به آب برخورد و دچار سانحه می‌گردد. (اظهارات کمک خلبان نشان می‌دهد که ایشان هدایت پرواز را به خلبان واگذار کرده لیکن خلبان دوباره هدایت پرواز را به کمک خلبان سپرده است).
در دستورالعمل عملیاتی شرکت (OM) روش کاملی در خصوص نحوه Take Off و Landing و تکنیک ای لازم بر روی سکوها درج نشده است.
سوابق آموزشی توسط اساتید هلی‌کوپتری نشان می‌دهد که خلبانان آموزش دیده‌اند که در زمان برخاستن هلیکوپتر از روی سکو در شب باید حداقل ۲۰ پا از روی سکو ارتفاع گرفته و خلبان ناظر معمولا ارتفاع را با استناد به ارتفاع سنج رادیوئی اعلام میکند و سپس با زاویه ۵ درجه Nose down نسبت به ادامه پرواز اقدام کنند؛ این روش در دستورالعمل های آموزشی شرکت مکتوب نیست.
برابر فیلم دریافتی از شواهد عینی مشخص شد که هلیکوپتر به ارتفاع کمتر از ۱۰ پا رسیده و بلافاصله با افزایش زاویه حمله ادامه پرواز داده که با توجه به تاریکی روبروی کمک خلبان و عدم اطمینان از ارتفاع رادیویی و اعلام از سوی خلبان، کمک خلبان مبادرت به پرواز کرده است.
کمک خلبان به قدرت ۹۶ درصدی موتور و وزن کم هلیکوپتر اعتماد کرده و با نرسیدن به ارتفاع ایمن، با نظارت ناکافی خلبان یکم، پرواز را به سمت جلو هدایت کرده و با اتمام Ground Effect سکو، پرواز به همان صورت ادامه یافته و به آب برخورد کرده است.
نتیجه گیری و یافته‌های سانحه
با توجه به جمع‌آوری اطلاعات مطروحه ( Factual information ) و همچنین بررسی برخی از قطعات لاشه هلیکوپتر که از بستر دریا بیرون کشیده شده، مواردی به شرح ذیل مورد تجزیه و تحلیل قرار می‌گیرد.
خلبانان بر اساس استانداردهای سازمان بین‌المللی هواپیمایی کشوری (ایکائو) و همچنین مقررات داخلی مجاز به انجام پرواز شب بوده‌اند.
- درخواست امور مسافرت شرکت نفت فلات قاره و همچنین اعلام پرواز (MEDEVAC ) از سوی خلبان فقط به منظور انتقال بیمار به صورت مسافر( CAT Operation ) بوده و منظور انجام مراقبت‌های پزشکی نبوده است، زیرا به دلیل تجهیز نبودن هلیکوپتر به تجهیزات پزشکی نمی‌توانستند پرواز در غالب HEMS انجام دهند.
صدور مجوز MEDEVAC از سوی سازمان هواپیمایی کشوری ضرورتی نداشته است.
خلبانان از نظر چک پروازی و آزمون کتبی سالیانه مورد خاصی نداشته و صلاحیت پزشکی آنان نیز در زمان بروز سانحه معتبر بوده و ملزم به استفاده از عینک بوده‌اند و شواهد حاکی از استفاده هر دو خلبان از عینک است.
با توجه به جمع کل ساعت پرواز خلبان به میزان ۴۷۴۴ ساعت بر روی هلی‌کوپترهای گوناگون که ۱۹۴۶ ساعت آن با هلیکوپتر تایپ 412/ 212 BELL از تجزیه پروازی خوبی برخوردار بوده است.
با توجه به جمع کل ساعت پرواز کمک خلبان به میزان ۵۴۳۶ ساعت بر روی هلی‌کوپترهای گوناگون که ۲۲۱۴ ساعت آن با هلیکوپتر تایپ 412/ 212 BELL از تجزیه پروازی خوبی برخوردار بوده است.
آخرین پرواز شب خلبانان با یکدیگر در مورخه ۱۳۹۶/۱۲/۴ (۵۲ روز قبل از سانحه ) از لاوان به سکوی نفتی LQ3 ( فاقد مجوز پرواز شب) انجام شده است؛ اگر چه از نظر مقررات پروازی زمان قانونی پرواز خلبانان منقضی نشده ولی عدم تداوم پرواز شب می‌تواند موجب کاهش توان و کارائی خلبانان باشد.
مسئولان عملیاتی شرکت هلی‌کوپتری ایران و همچنین مسئولین سکوها به لزوم مجوز سکوها بی‌توجه بوده و به صورت عادت ( Latent Condition ) مخاطرات آن شناسایی نشده است؛ در این پرواز به‌خاطر وجود تأسیسات مسکو در سمت چپ هلیکوپتر، خلبان هدایت پرواز را به کمک خلبان در زمان فرود و برخاستن واگذار کرده است.
در وقوع این سانحه، هیچگونه مستندی در خصوص نقص فنی هلیکوپتر مشاهده نشد و در خلال پرواز از جزیره لاوان به سکوی نفتی رسالت (R1 ) هیچگونه مشکل، عیب و نقص فنی در هلیکوپتر توسط خلبانان گزارش نشده است.
از نظر مکالمات رادیویی کمک خلبان با برج مراقبت پرواز فرودگاه جزیره لاوان ، پدافند هوایی و رادار و دستگاههای ناوبری آن فرودگاه مورد خاصی نبوده که در بروز سانحه موثر باشد؛ شرایط جوی از نظر باد و سرعت آن، دما، فشار، نوع ابرها و پیش‌بینی هشدارها و اخطاریه‌های هوانوردی در خلال پرواز مناسب بوده و موردی نبوده که در بروز سانحه موثر باشد.
برابر بررسی و اظهارات مسئولان سکوی نفتی رسالت و سایر شاهدان عینی در خلال فرود هلیکوپتر و سوار کردن بیمار و همراه وی مشکل و مورد خاصی مشاهده نشده است.
برابر بررسی‌های انجام شده خلبانان از نظر مسایل روحی، روانی، جسمی و خستگی مشکل و مورد خاصی نداشته‌اند.
علت اصلی وقوع سانحه سقوط بالگرد
شواهد و قرائن و بررسی‌های به عمل آمده نشانگر آن است که خلبانان در زمان برخاستن برابر مقررات و آموزشهای پروازی به ارتفاع و موقعیت مناسب از هلی دک نرسیده و بدون توجه به نشاندهنده‌ها و افق مصنوعی پرواز ( Attitude ) با تعجیل عمل کرده و با خروج از محوطه سکو در شرایط تاریکی مطلق ارتفاع را از دست داده و دچار Spatial Disorientation شده و نتوانسته‌اند وضعیت خود را تشخیص و اقدام اصلاحی مناسب (Recovery) نمایند و هلیکوپتر با تمام قدرت به آب برخورد و متلاشی میشود علت اصلی سانحه عامل انسانی ( Human Error ) اعلام میشود.
عوامل کمکی بروز سانحه
عدم پذیرش برخاستن توسط خلبان اول، عدم رعایت اصول CRM و نظارت و توجیه کمک خلبان از سوی وی، فقدان دوره آموزشی سیمولاتور برای خلبانان مجاز به انجام پرواز شب، عدم تداوم پرواز شب بر روی سکوهای نفتی و آموزش غیرموثر در خلال انجام مأموریت‌ها به عدم حصول اطمینان برای پرواز ایمن و اعزام به سکوی غیرمجاز از سوی رئیس ایستگاه شرکت هیکوپتری در لاوان، از عوامل کمک‌کننده در بروز سانحه است.
توصیه‌های ایمنی
به منظور پیشگیری از تکرار سوانح مشابه و افزایش ضریب ایمنی پروازها و افزایش کارآیی خلبانان به ویژه در انجام پرواز شب بر روی سکوهای نفتی در شرایط اضطراری پیشنهادات ایمنی ارائه شده تا توسط مسئولان ذیربط به اجرا گذاشته شده و نتیجه اقدامات اصلاحی را به دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری اعلام دارند.
لزوم تدوین مقررات مربوطه از سوی سازمان هواپیمایی برای جلوگیری از بروز سوانح مشابه
دفتر عملیات پرواز سازمان هواپیمایی کشوری با توجه به وقوع سوانح هلی‌کوپتری مشابه در هنگام پرواز شب، الزامات آموزشی - عملیاتی ، پرواز شب شرکت‌های هلی‌کوپتری و نحوه ارزیابی خلبانان و معلم خلبانان مورد بازنگری قرار گرفته و مقررات مربوطه تدوین و اجرایی شود.
دفتر نظارت بر عملیات هوانوردی سازمان هواپیمایی کشوری تصمیم‌گیری در خصوص نصب دوربین در اطراف سکوهای نفتی در صورت امکان را انجام دهد.
دفتر عملیات پرواز سازمان هواپیمایی کشوری محتوای دستورالعمل‌های عملیاتی شرکت‌های هلی‌کوپتری در زمینه نحوه فرود، برخاستن از سکوهی نفتی مورد بازنگری قرار گیرد.
دفتر عملیات پرواز سازمان هواپیمایی کشوری با دعوت از مراجع ذیصلاح کشور الزامات و نحوه هماهنگی برای انجام پروازهای اضطراری شب جهت حمل و نقل بیماران را بازنگری نموده و به ارگانهای ذیربط ارسال کند.
ضرورت دارد ضمانت اجرایی (Enforcement Policy) در خصوص محل فرود و برخاست هواپیماها و هلیکوپتر تعیین و اجرایی شود.
با تغییر مقررات هوانوردی کشور مانند Airops ، همسان‌سازی مفاهیم سایر مقررات‌های دیگر سازمان و اسناد نیز انجام پذیرد.
الزامات شرکت نفت فلات قاره ایران برای جلوگیری از بروز سوانح مشابه
شرکت نفت فلات قاره ایران باید نسبت به رفع معایب و نواقص سکوهای نفتی و رعایت استانداردهای هوانوردی، تلاش و پیگیری‌های مستمر به عمل آورده و فعالیت پروازی سکوهای بدون مجوز بهره‌برداری از سازمان هواپیمایی کشوری را متوقف کند.
نصب دوربین در اطراف سکوهای نفتی به منظور فیلم برداری از لحظه فرود هلیکوپتر تا برخاستن در خلال روز و شب و حفظ آن صورت پذیرد.
شرکت نفت فلات قاره ایران دقت کند که از اعزام پرسنل با مشکلات پزشکی به سکوهای نفتی خودداری شود.
ضرورت دارد وضعیت بیماران در روی سکوهای نفتی در خلال شب توسط پزشک سکو دقیقاً مورد توجه و بررسی قرار گرفته و در صورت عدم امکان مداوا (شرایط حاد و اضطراری) در محل در خواست هلیکوپتر انجام شود.
ضرورت دارد به منظور حفظ و ارتقای توان پروازی خلبانان، با هماهنگی شرکت‌های هلی‌کوپتری، میزان زمان لازم برای پرواز آموزشی در خلال شب بر روی سکوهای نفتی برای خلبانان مربوطه در ماه تعیین شده و اجرایی شود.
ارسال نظر