به گزارش پارس نیوز، 

هیئت‌وزیران در جلسه 29/1/1397 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه‌ و بودجه کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (9) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور - مصوب 1395- تصویب کرد:

1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1397 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف- ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپایی دولتی:

1

پزشکان، دندان‌پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه ( PhD ) پروانه دار

(000ر118) ریال

2

پزشکان، دندان‌پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه ( MD-PhD )

(000ر147) ریال

3

پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و متخصص روان‌پزشکی

(000ر178) ریال

4

پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان‌پزشک

(000ر212) ریال

5

کارشناس ارشد پروانه‌دار

(000ر101) ریال

6

کارشناس پروانه‌دار

(000ر82) ریال

ب- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیئت‌علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیرپزشک دارای دکتری تخصصی در علوم پایه ( PhD ) هیئت‌علمی و غیر هیئت‌علمی تمام‌وقت جغرافیایی به‌صورت دو برابر و به شرح جدول زیر است:

ردیف

ارزیابی و معاینه (ویزیت)

سهم

مبلغ (ریال)

1

متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه ( MD-PhD )

سهم سازمان

000ر206

سهم بیمه‌شده

000ر44

جمع کل

000ر250

2

فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و متخصص روان‌پزشک

سهم سازمان

000ر249

سهم بیمه‌شده

000ر53

جمع کل

000ر302

3

پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان‌پزشک

سهم سازمان

000ر297

سهم بیمه‌شده

000ر64

جمع کل

000ر361

ج- ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:

1- ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندان پزشکی پنج هزار و ششصد و پنجاه (650ر5) ریال محاسبه می شود.

2- ضریب ریالی کای حرفه‌ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت نود و پنج هزار و دویست (200ر95) ریال محاسبه می‌شود.

3- ضریب ریالی کای فنی خدمات و مراقبت‌های سلامت نود و هفت هزار و ششصد (600ر97) ریال محاسبه می شود.

تبصره - ضریب ریالی جزء حرفه‌ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه برای پزشکان تمام‌وقت جغرافیایی دو برابر محاسبه می‌گردد. اعضای هیئت‌علمی، پزشکان درمانی و دکتری تخصصی در علوم پایه ( PhD ) تمام‌وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به‌صورت تمام‌وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به‌صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

د - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال 1397، به شرح جدول زیر است:

(ارقام به ریال)

ردیف

نوع تخت

درجه اعتباربخشی بیمارستان

یک

دو

سه

چهار

1

اتاق یک تختی

000ر164ر3

000ر531ر2

000ر898ر1

000ر266ر1

2

اتاق دو تختی

000ر374ر2

000ر899ر1

000ر424ر1

000ر950

3

اتاق سه تختی و بیشتر

000ر582ر1

000ر266ر1

000ر949

000ر633

4

هزینه همراه

000ر356

000ر285

000ر214

000ر142

5

بخش نوزادان سالم

000ر792

000ر634

000ر475

000ر317

6

بخش نوزادان بیمار سطح دوم

000ر108ر1

000ر886

000ر665

000ر443

7

بخش بیماران روانی

000ر582ر1

000ر266ر1

000ر949

000ر633

8

بخش بیماران سوختگی

000ر585ر5

000ر468ر4

000ر351ر3

000ر234ر2

9

بخش مراقبت‌های ویژه قلبی

000ر671ر3

000ر937ر2

000ر203ر2

000ر468ر1

10

بخش پشتیبان مراقبت‌های ویژه قلبی

000ر879ر2

000ر303ر2

000ر727ر1

000ر152ر1

11

بخش‌های مراقبت‌های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه

000ر342ر7

000ر874ر5

000ر405ر4

000ر937ر2

12

بخش‌های مراقبت‌های ویژه سوختگی

000ر073ر8

000ر458ر6

000ر844ر4

000ر229ر3

تبصره 1- پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزییات تعرفه‌های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای­عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

تبصره 3- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارایه‌کننده خدمت تأمین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

ه - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال 1397:

1- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال 1397 جهت پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل چهل و هشت هزار و پانصد (500ر48) ریال به‌ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌‌گردد.

2- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال 1397 جهت پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل چهل و یک هزار و چهارصد (400ر41) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌‌گردد.

تبصره- میزان افزایش سرانه سال 1397 برای پزشکان تک شیفت که در یک مکان، همپوشانی در شیفت مخالف خود را دارند برابر افزایش سرانه پزشکان دو شیفت می‌‌باشد و مابه‌التفاوت سرانه سال 1397 این گروه از پزشکان تک شیفت توسط سازمان بیمه‌‌گر پرداخت می‌‌شود.

2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در 1397 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف- سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل (5) درصد و برای سایر بیمه‌شدگان معادل (10) درصد تعیین می‌گردد.

ب- سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران در بخش سرپایی و در خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک)(موضوع کدهای (7) و (8) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل سی درصد (30%) تعرفه دولتی و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل سی درصد (30%) تعیین می‌شود.

ج - سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش سرپایی معادل هفتاد درصد (70%) و در بخش بستری معادل نود درصد (90%) خواهد بود.

3- نرخ حق بیمه درمان در سال 1397 مطابق با مفاد ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است:

الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:

1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1397 معادل هفت درصد (7%)حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌شود:

1-1- بیمه شده شاغل دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفین و مستمری‌بگیران یک و هفت دهم درصد (7/1%) حقوق.

1-2- دستگاه اجرایی دو درصد (2%) حقوق.

1-3- مابقی به‌عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (1902015) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (1902014) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح).

2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری‌بگیران دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به­ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (7/1%) و بقیه تا هفت درصد (7%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می‌باشد.

تبصره - درصورتی‌که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌گردد.

3- درصورتی‌که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکا دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:

3-1- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفا از حقوق همسر کسر می‌شود.

3-2- درصورتی‌که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه می­باشد.

4- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (6) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (7%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صد درصد حق بیمه این‌ گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می شود.

تبصره 1- مابه‌التفاوت سهم بیمه‌شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (7%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می‌شود.

تبصره 2- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان‌خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آن‌ها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌باشد، پوشش بیمه‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان‌پذیر می‌باشد.

ج- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌گردد.

د- نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1397 برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه‌شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (7%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌گردد.

تبصره 1- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه‌شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آیین‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه ‌و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تهیه و به تصویب هیئت‌وزیران می‌رسد، تعیین خواهد شد.

تبصره 2- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیده‌اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.

تبصره 3 - صد درصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1397 برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می‌گردد.

1- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.

2- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.

3- شمول افراد تبعی درجه (1) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

4- ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

5- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1397، مبلغ چهارصد و چهل هزار (000ر440) ریال تعیین می‌گردد.

6- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین می گردد.

7- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه بر اساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به تصویب هیئت دولت می‌رسد.

تبصره - پوشش بیمه‌ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه‌گذار مربوط بلامانع است.

ه - این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین سال 1397 لازم‌الاجرا است.